prof. dr hab. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka, emerytowany Profesor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, Prezes Fundacji Koalicja dla wcześniaka
Rozwój szczepień ochronnych jest jednym z największych osiągnięć nowożytnej medycyny. Dzięki szczepieniom wyeliminowano w świecie bardzo groźne, śmiertelne choroby jak trąd, cholerę, ospę prawdziwą czy polio. Na początku ubiegłego stulecia wiodącą przyczyną zgonów wśród dzieci w Europie i w świecie były takie choroby zakaźne jak: błonica, odra, krztusiec, zapalenie płuc i grypa. Wprowadzenie szczepień odegrało kluczową rolę w zmniejszeniu odsetka tych chorób i w USA w okresie 1980-1999 doprowadziło do obniżenia odsetka śmiertelności z powodu chorób zakaźnych z 60% do 2%.
ZALECENIA DO REALIZACJI SZCZEPIEŃ W POLSCE PRZYGOTOWUJE:
- Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych przy Ministrze Zdrowia oraz
- Rada Sanitarno-Epidemiologiczna przy Głównym Inspektorze Sanitarnym.
Rekomendacje wynikają z analizy krajowych danych o zachorowaniach na poszczególne choroby zakaźne i zakażenia. Uwzględniają również zalecenia i raporty Komitetu Doradczego do spraw Szczepień Europejskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób oraz zalecania Światowej Organizacji Zdrowia.
Zadaniem tych gremiów jest stałe doskonalenie i unowocześnianie Programu Szczepień Ochronnych, który jednak w porównaniu z innymi krajami Europy jest zbyt zawężony i stale wymaga ulepszeń. Niepokojący wzrost ruchów antyszczepionkowych w Polsce dowodzi zarówno braku edukacji naszego społeczeństwa, jak i lekceważącego stosunku do podstawowych założeń profilaktyki zdrowotnej, których podstawą jest szeroko pojęty zdrowy tryb życia i szczepienia ochronne. Populacją, w której szczepienia mają szczególne znaczenie, są dzieci urodzone
przedwcześnie. Wcześniactwo, czyli urodzenie dziecka między 22. a 37. tygodniem ciąży, jest problemem, który wymaga interwencji na wielu płaszczyznach medycyny i opieki społecznej. Aż 80% zgonów okołoporodowych dotyczy noworodków, które za wcześnie przyszły na świat. To właśnie ta grupa ze względu na stan po urodzeniu oraz nieprawidłowy przebieg okresu noworodkowego i niemowlęcego wymaga
szczególnej opieki i obserwacji. Liczne dane epidemiologiczne pochodzące z wielu krajów, w tym także z Polski, wskazują na zwiększoną częstość hospitalizacji dzieci poniżej 2. roku życia w grupie wcześniaków. Stwierdzono także zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu choroby pneumokokowej (sepsa, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) i innych zakażeń u dzieci:
- urodzonych przedwcześnie lub z małą masą urodzeniową,
- z niską punktacją w skali Apgar w 5. minucie życia,
- z wadami wrodzonymi.
W porównaniu z osobami dorosłymi, jak również ze starszymi dziećmi, noworodki, szczególnie urodzone przedwcześnie, są znacznie bardziej podatne na zakażenia, którym można zapobiec poprzez szczepienie niż noworodki urodzone o czasie. Przykładowo krztusiec czy ospa mogą być dla noworodka urodzonego przedwcześnie chorobami śmiertelnymi. Wiadomo jednak, że już od 24. tygodnia życia płodowego możliwa jest, podobnie jak u noworodków donoszonych, produkcja przeciwciał przeciwko błonicy, tężcowi, doustnej i inaktywowanej szczepionce przeciwko poliomyelitis podawanej w 2., 4. i 6. miesiącu życia.
Dlatego też ważne jest, by wcześniaki, o ile pozwala na to ich stan kliniczny, były zaszczepione o czasie, zgodnie z wiekiem metrykalnym. Wprawdzie w grupie najmniejszych wcześniaków odpowiedź na szczepienia może być obniżona, ale stężenie przeciwciał jest wystarczające, aby zabezpieczyć je przed chorobą zakaźną. Liczne światowe, a także nasze polskie doświadczenia wskazują na celowość, zasadność i konieczność wykonywania szczepień u wcześniaków oraz szczególną troskę w terminowym ich wykonywaniu. Jednak liczne trudności „powypisowe” tych dzieci mogą być przyczyną zaniedbań w szczepieniach polskich wcześniaków. Szczepienia wykonywane w grupie wcześniaków są bezpieczne i dobrze tolerowane. Nie ma żadnych dowodów wskazujących na zwiększoną liczbę powikłań poszczepiennych u dzieci urodzonych przedwcześnie. Łagodne odczyny poszczepienne (ból, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu szczepienia, podwyższenie ciepłoty ciała, zwiększona pobudliwość, utrata apetytu, senność) występują z podobną częstością zarówno u noworodków urodzonych przedwcześnie, jak i u noworodków urodzonych o czasie.
Grupą szczególnej troski są dzieci wypisywane z objawami dysplazji oskrzelowo–płucnej. Dzieci te są szczególnie podatne na zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych i zapalenia płuc o ciężkim przebiegu. Stąd ważne jest, aby szczególnie u tych dzieci wykonać terminowe szczepienia przeciwko pneumokokom, a także w okresie od listopada do kwietnia podać gotowe przeciwciała przeciwko
najczęstszemu wirusowi atakującemu drogi oddechowe, jakim jest wirus RS (Respiratory Syncytial Virus).
Rokrocznie Główny Inspektor Sanitarny wydaje Program Szczepień Ochronnych. Jego publikacja poprzedzona jest zawsze konsultacjami grup eksperckich. Rok 2020 nie przynosi niestety dużych, zasadniczych zmian w zakresie obowiązkowych (finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia) szczepień u wcześniaków. Zasadniczych zmian dokonano w 2012 roku, kiedy po raz pierwszy w dokumencie
PSO pojawił się załącznik następującej treści:
Załącznik do Komunikatu GŁÓWNEGO INSPEKTORA SANITARNEGO z dnia 29 października 2012 r. (poz. 78)6:
- Zalecane są szczepienia dzieci urodzonych przedwcześnie zgodnie z wiekiem chronologicznym z podaniem orientacyjnego bezpiecznego czasu podania szczepień w zależności od dojrzałości dziecka w chwili urodzenia.
- Zalecane jest podanie pierwszych szczepień (BCG, WZW b, DTaP, IPV, HIB, PCV) u stabilnych dzieci urodzonych poniżej 32. tygodnia ciąży kilka dni przed ich wypisaniem z oddziału noworodkowego.
Od tego czasu zaczęto coraz częściej realizować te zalecenia oddziałów neonatologicznych III stopnia referencyjności, w których hospitalizowane są najciężej chore noworodki. Wprowadzenie na większości oddziałów neonatologicznych w Polsce szczepień u wcześniaków przed wypisem do domu zwiększyło terminowość realizacji kalendarza szczepień.
Zgodnie z obowiązującym w Polsce Programem Szczepień Ochronnych z 2020 roku pierwsze szczepienie noworodka zarówno donoszonego, jak i przedwcześnie urodzonego – przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B – powinno odbyć się w przeciągu 24h od jego urodzenia. Nowością jest akceptacja podawania tej szczepionki zarówno domięśniowo, jak i podskórnie. U wcześniaków, zgodnie
ze światowymi wytycznymi, stosowany jest czterodawkowy schemat szczepienia 0, 1, 2, 12. Oznacza to podanie pierwszej dawki szczepienia w pierwszej dobie życia, a kolejnych w 1., 2. i 12. miesiącu życia. Ten schemat zapewnia prawidłową ochronę dzieci, które także czasem wymagają zabiegów operacyjnych w pierwszych dniach czy tygodniach życia. Noworodki urodzone przedwcześnie przez matki HBs dodatnie powinny, tak jak noworodki urodzone o czasie, otrzymać oprócz szczepionki dodatkowo immunoglobulinę HBIG, optymalnie w pierwszych 12 godzinach życia.
U dzieci urodzonych o czasie zwykle w tym samym okresie wykonywane są szczepienia przeciwko gruźlicy (BCG). Wśród przeciwwskazań do szczepienia BCG jest m.in. urodzeniowa masa ciała <2000 g. Szczepienie to u wcześniaków wykonuje się po osiągnięciu przez dziecko odpowiedniej masy ciała i stabilności klinicznej, co ma miejsce zwykle parę dni przed wypisem z oddziału noworodkowego. W przypadku
odroczenia, z uzasadnionych powodów, szczepienia przeciwko gruźlicy należy je wykonać w innym dogodnym terminie, ale nie później niż do ukończenia 15. roku życia. Kolejne szczepienia (przeciw WZW B (2. dawka) oraz szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (1. dawka) oraz Haemophilus Influenzae typu B (1. dawka)) powinny odbyć się w 2. miesiącu życia. Wytyczne te dotyczą również noworodków urodzonych przedwcześnie z małą lub ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała. U tych dzieci należy stosować szczepionkę błoniczo-tężcowo-krztuścową z bezkomórkowym komponentem krztuścowym trzykrotnie w pierwszym roku życia i jeden raz w drugim roku życia. Szczepienia przeciwko ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu podaje się na przełomie 3. i 4. miesiąca życia łącznie z drugą dawką
szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Obowiązującą szczepionką dla wszystkich dzieci jest szczepionka inaktywowana IPV. U wcześniaków zalecane jest podanie tej szczepionki, tak jak i innych, przed wypisem z oddziału noworodkowego.
Warunkiem odbycia szczepienia jest stabilny stan dziecka. W związku z długą hospitalizacją wcześniaków korzystne jest, zarówno dla dziecka, jego rodziców, jak i lekarza rodzinnego, aby pierwszą dawkę szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi otrzymało podczas hospitalizacji, przed wypisem z oddziału noworodkowego. Umożliwia to wnikliwą obserwację dziecka w szpitalu i zapewnia
możliwość monitorowania krążeniowo-oddechowego co najmniej przez 48h od wykonania szczepienia. U bardzo niedojrzałych wcześniaków korzystne jest stosowanie szczepień skojarzonych (aktualnie nierefundowanych przez MZ) ze względu na mniejszą liczbę wkłuć. W tej grupie dzieci wykazano dobrą tolerancję poliwalentnej szczepionki przeciw DTPa-HBV-IPV/Hib (DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (a-bezkomórkowa), HBV – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B, IPV – szczepionka przeciwko polio Hib – szczepionka przeciwko Haemophilus Influenzae).
Wieloletnie starania polskich neonatologów i pediatrów o wprowadzenie bezpłatnych szczepień przeciwko pneumokokom dla tej grupy dzieci zakończyły się powodzeniem w 2013 roku, w którym i ta szczepionka znalazła się w Programie Szczepień Ochronnych dla dzieci urodzonych przedwcześnie z objawami dysplazji oskrzelowo-płucnej. Aktualnie szczepienia przeciw inwazyjnemu zakażeniu streptococcus
pneumoniae w populacji ogólnej są obowiązkowe (bezpłatne) dla wszystkich dzieci urodzonych po dniu 31 grudnia 2016. Zgodnie z aktualnym Programem Szczepień Ochronnych (PSO) w związku z przesłankami klinicznymi i epidemiologicznymi u dzieci urodzonych przed ukończeniem 37. t.c. lub z urodzeniową masą ciała poniżej 2500 g pełen schemat szczepienia powinien składać się z 3 dawek szczepienia podstawowego oraz czwartej dawki szczepienia podstawowego (uzupełniającej), o ile producent szczepionki nie wskazuje innego schematu uodpornienia w danej grupie ryzyka i dla wieku dziecka. Szczepienia w populacji ogólnej oraz w grupach ryzyka są przeprowadzane dwoma dostępnymi szczepionkami zakupionymi przez ministra właściwego do spraw zdrowia, przeznaczonymi odpowiednio do realizacji PSO w tych populacjach. Noworodki urodzone przed 27. tygodniem ciąży zgodnie z zaleceniami otrzymują szczepionkę PCV13, jedyną szczepionkę zarejestrowaną w tej grupie dzieci. W aktualnym PSO szczepienia przeciwko streptococcus
pneumoniae obowiązują u wszystkich dzieci urodzonych przedwcześnie od 2. do 12. miesiąca życia. Szczepienie to u dzieci z małą i ekstremalnie małą masą ciała podawane jest najczęściej na oddziale noworodkowym przed wypisem dziecka do domu.
Rodzicom noworodków urodzonych przedwcześnie należy zaproponować szczepienia zalecane – przeciwko rotawirusom, meningokokom grupy B oraz zastosowanie strategii kokonu u pozostałych domowników (szczepienie przeciwko grypie, krztuścowi oraz szczepienie przeciwko ospie wietrznej u osób, które nie chorowały na tę chorobę). Minister Zdrowia, Główny Inspektor Sanitarny i rząd pracują nad rekomendacjami dotyczącymi szczepień przeciwko rotawirusom (RV), które mogą zmniejszyć częstość hospitalizacji wśród dzieci. Ryzyko zakażenia RV wzrasta w okresie pobytu dziecka w szpitalu, a dzieci urodzone przedwcześnie są 2,6 raza częściej hospitalizowane niż te urodzone o czasie. Dostępne wyniki badań wskazują na skuteczność i bezpieczeństwo tych szczepień. Szczepienia przeciwko meningokokom można podawać już od drugiego miesiąca życia, a najlepszy okres podania szczepionki przeciwko RV to 42.-60. dzień życia.
Większość badań naukowych podkreśla bezpieczeństwo stosowania szczepień u noworodków przedwcześnie urodzonych i relatywnie niewielką liczbę działań niepożądanych. Opisywane bezdechy, występujące zwykle po 72 godzinach od wykonanego szczepienia, dotyczyły głównie pełnokomórkowych szczepionek przeciwkrztuścowych. Inne opisywane objawy uboczne dotyczące dolegliwości bólowych, lokalnych zmian skórnych (zaczerwienienie, obrzęk) czy pobudzenia ruchowego i klasyfikowane w trzystopniowej skali powikłań występują częściej u noworodków donoszonych.
Szczepienia u noworodków powinny być wykonywane zawsze w obecności rodziców czy prawnych opiekunów po uzyskaniu zgody na wykonanie tej procedury i po udzieleniu informacji odnośnie do rodzaju podawanej szczepionki. Dodatkowym zadaniem lekarzy jest rola edukacyjna polegająca na uświadomieniu rodzicom dzieci roli i znaczenia szczepień ochronnych.
Obowiązkiem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest kontynuacja szczepień rozpoczętych w oddziale noworodkowym i ich terminowe wykonywanie zgodnie z PSO. Dla dzieci urodzonych przedwcześnie obowiązują te same przeciwwskazania do szczepień co dla dzieci urodzonych o czasie. Przed wykonaniem szczepienia dziecko urodzone przedwcześnie nie wymaga konsultacji neurologicznej ani żadnego
dodatkowego badania diagnostycznego. Przed wykonaniem szczepienia dziecko wymaga dokładnie przeprowadzonego badania lekarskiego przez lekarza rodzinnego – pediatrę lub neonatologa. Przebyte krwawienie dokomorowe, dysplazja oskrzelowo-płucna czy niedokrwistość wcześniaków nie stanowią przeciwwskazania do szczepień u noworodków przedwcześnie urodzonych. Podanie przeciwciał
monoklonalnych (profilaktyka przeciwko zakażeniu wirusem RS) w żaden sposób nie wpływa na realizację kalendarza szczepień u dzieci urodzonych przedwcześnie.
Kobiety planujące ciążę (lub będące w ciąży po 28. tygodniu ciąży) powinny zaszczepić się przeciwko błonicy, krztuścowi i tężcowi (DTPa) – zalecenia te dotyczą osób z otoczenia noworodka i niemowląt do 12. miesiąca życia (jest to tzw. strategia kokonu).
Schemat szczepień wcześniaków wg Programu Szczepień Ochronnych
| Schemat szczepień wcześniaków wg Programu Szczepień Ochronnych | |
| Wiek dziecka | Szczepienia obowiązkowe (bezpłatne) |
| po urodzeniu | WZW B*, gruźlica** |
| 1. miesiąc | WZW B |
| 2. miesiąc | błonica, tężec, krztusiec (DTaP), WZW B, pneumokoki |
| 3.-4. miesiąc | błonica, tężec, krztusiec (DTaP), Hib, polio (IPV), pneumokoki |
| 5.-6. miesiąc | błonica, tężec, krztusiec (DTaP), Hib, polio (IPV), pneumokoki |
| 7. miesiąc | WZW B |
| 12. miesiąc | WZW B |
| 13.-14. miesiąc | odra, świnka, różyczka, pneumokoki |
| 16.-18. miesiąc | błonica, tężec, krztusiec (DTaP), Hib, polio (IPV), pneumokoki |
| *U dzieci z masą urodzeniową poniżej 2000 g stosuje się 4-dawkowy cykl szczepienia przeciwko WZW B (O, 1, 2, 12 miesięcy).
**Przeciwko gruźlicy szczepi się dzieci z masą powyżej 2000 g. Szczepienie przeciwko gruźlicy w wyjątkowych wypadkach można podać w innym terminie. Aktualnie dzieci otrzymują nieodpłatnie szczepionki wysoko skojarzone DTaP-IPV-Hib. DTaP – szczepionka z bezkomórkowym antygenem krztuśca. |
|
* U dzieci z masą urodzeniową poniżej 2000 g stosuje się 4-dawkowy cykl szczepienia przeciwko WZW B (O, 1, 2, 12 miesięcy). Szczepienia
należy wykonać niezależnie od masy ciała i stanu klinicznego. Dzieci te powinny otrzymać w sumie 4 dawki szczepionki. U dzieci, u których
planuje szczepienia szczepionką wysokoskojarzoną 6 w 1, należy podać 1. dawkę szczepionki przeciw WZW, uwzględniając narażenie
na zakażenie HBV (PSO 2020).
** Przeciwko gruźlicy szczepi się dzieci z masą powyżej 2000 g. Szczepienie przeciwko gruźlicy można podać w dniu wypisu lub w innym
terminie.
Aktualnie dzieci otrzymują nieodpłatnie szczepionki wysoko skojarzone DTaP-IPV-Hib. DTaP – szczepionka z bezkomórkowym antygenem krztuśca.
