Szczepienia u noworodków urodzonych przedwcześnie

Szczepienia u noworodków urodzonych przedwcześnie

prof. dr hab. Maria Katarzyna Borszewska-Kornacka, Klinika Neonatologii i Intensywnej Terapii Noworodka Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego

Rozwój szczepień ochronnych jest jednym z największych osiągnięć nowożytnej medycyny. Dzięki szczepieniom wyeliminowano w świecie takie śmiertelne choroby jak trąd, cholerę, ospę prawdziwą czy polio. Na początku ubiegłego stulecia wiodącą przyczyną zgonów wśród dzieci w Europie i w świecie były takie choroby zakaźne jak: błonica, odra, krztusiec, zapalenie płuc i grypa. Wprowadzenie szczepień odegrało kluczową rolę w zmniejszeniu odsetka tych chorób i w USA w okresie 1980-1999 doprowadziło do obniżenia odsetka śmiertelności z powodu chorób zakaźnych z 60% do 2%.

Szczepienia w Polsce prowadzone są od ponad 200 lat. W 2006 roku ówczesny Minister Zdrowia Zbigniew Religa powołał Pediatryczny Zespół Ekspertów ds. Programu Szczepień Ochronnych. Zadaniem tego zespołu jest stałe doskonalenie i unowocześnianie  Programu Szczepień Ochronnych, który  jednak w porównaniu z innymi krajami Europy jest zbyt zawężony i stale wymaga ulepszeń. Niepokojący wzrost ruchów antyszczepionkowych w Polsce dowodzi zarówno braku edukacji naszego społeczeństwa, jak i lekceważącego stosunku do podstawowych założeń profilaktyki zdrowotnej, których podstawą jest szeroko pojęty zdrowy tryb życia i szczepienia ochronne. Populacją, w której szczepienia mają szczególne znaczenie, są dzieci urodzone przedwcześnie.

Wcześniactwo, czyli urodzenie dziecka między 22. a 37. tygodniem ciąży, jest problemem, który wymaga interwencji na wielu płaszczyznach medycyny i opieki społecznej. Aż 80% zgonów okołoporodowych dotyczy noworodków, które za wcześnie przyszły na świat. To właśnie ta grupa ze względu na stan po urodzeniu oraz nieprawidłowy przebieg okresu noworodkowego i niemowlęcego wymaga szczególnej opieki i obserwacji. Liczne dane epidemiologiczne pochodzące z wielu krajów, w tym także z Polski, wskazują na zwiększoną częstość hospitalizacji dzieci poniżej 2. roku życia w grupie wcześniaków. Stwierdzono także zwiększone ryzyko hospitalizacji z powodu choroby pneumokokowej (sepsa, zapalenie płuc, zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i inne zakażenia wywoływane przez pneumokoki) u dzieci:

– urodzonych przedwcześnie lub z małą masą urodzeniową,

– z niską punktacją w skali Apgar w 5. minucie życia,

– z wadami wrodzonymi.

 

W porównaniu z osobami dorosłymi, jak również ze starszymi dziećmi, noworodki, szczególnie urodzone przedwcześnie, są znacznie bardziej podatne na zakażenia, którym można zapobiec poprzez szczepienie niż noworodki urodzone o czasie. Przykładowo krztusiec czy ospa mogą być dla noworodka urodzonego przedwcześnie chorobami śmiertelnymi. Wiadomo jednak, że już od 24. tygodnia życia płodowego możliwa jest, podobnie jak u noworodków donoszonych, produkcja przeciwciał przeciwko błonicy, tężcowi, doustnej i inaktywowanej szczepionce przeciwko poliomyelitis podawanej w 2., 4. i 6. miesiącu życia.

Dlatego też ważne jest, by wcześniaki były zaszczepione o czasie, zgodnie z wiekiem metrykalnym. Wprawdzie w grupie najmniejszych wcześniaków odpowiedź na szczepienia może być obniżona, ale stężenie przeciwciał jest wystarczające, aby zabezpieczyć je przed chorobą zakaźną. Liczne światowe, a także nasze polskie doświadczenia wskazują na celowość, zasadność i konieczność wykonywania szczepień u wcześniaków oraz szczególną troskę w terminowym ich wykonywaniu. Jednak liczne trudności „powypisowe” tych dzieci są przyczyną znacznych zaniedbań w szczepieniach polskich wcześniaków. U niektórych wcześniaków opóźnienia w terminowym wykonaniu szczepień wynoszą nawet około 40 tygodni. Nie ma żadnych dowodów wskazujących na zwiększoną liczbę powikłań poszczepiennych  u dzieci urodzonych przedwcześnie. Łagodne odczyny poszczepienne (ból, zaczerwienienie i obrzęk w miejscu szczepienia, podwyższenie ciepłoty ciała, zwiększona pobudliwość, utrata apetytu, senność) występują z podobną częstością zarówno u noworodków urodzonych przedwcześnie, jak i u noworodków urodzonych o czasie.

Grupą szczególnej troski są dzieci wypisywane z objawami dysplazji oskrzelowo-płucnej. Dzieci te są szczególnie podatne na zakażenia górnych i dolnych dróg oddechowych i zapalenia płuc o ciężkim przebiegu. Stąd ważne jest, aby szczególnie u tych dzieci wykonać terminowe szczepienia przeciwko pneumokokom, a także w okresie od listopada do kwietnia  podać gotowe przeciwciała przeciwko najczęstszemu wirusowi atakującemu drogi oddechowe, jakim jest wirus RS (Respiratory Syncytial Virus).

Rokrocznie Główny Inspektor Sanitarny wydaje Program Szczepień Ochronnych. Jego publikacja poprzedzona jest zawsze konsultacjami grup eksperckich. Rok 2016 nie przynosi niestety dużych, zasadniczych zmian w zakresie obowiązkowych (finansowanych przez Ministerstwo Zdrowia) szczepień u wcześniaków. Zasadniczych zmian dokonano w 2012 roku, kiedy po raz pierwszy w dokumencie PSO pojawił się załącznik następującej treści:

Załącznik do Komunikatu GŁÓWNEGO INSPEKTORA SANITARNEGO z dnia 29 października 2012 r. (poz. 78)1:

  1. Zalecane są szczepienia dzieci urodzonych przedwcześnie zgodnie z wiekiem chronologicznym z podaniem orientacyjnego bezpiecznego czasu podania szczepień w zależności od dojrzałości dziecka w chwili urodzenia.

  2. Zalecane jest podanie pierwszych szczepień (BCG, WZW b, DTaP, IPV, HIB, PCV) u stabilnych dzieci urodzonych poniżej 32. tygodnia ciąży kilka dni przed ich wypisaniem z oddziału noworodkowego.

Od tego czasu zaczęto coraz częściej realizować te zalecenia oddziałów neonatologicznych III stopnia referencyjności, w których hospitalizowane są najciężej chore noworodki.

Zgodnie z obowiązującym w Polsce Programem Szczepień Ochronnych z 2017 roku pierwsze szczepienie noworodka zarówno donoszonego, jak i przedwcześnie urodzonego – przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B – powinno odbyć się w przeciągu 24h od jego urodzenia. Nowością jest akceptacja podawania tej szczepionki zarówno domięśniowo, jak i podskórnie. U wcześniaków, zgodnie ze światowymi wytycznymi, stosowany jest czterodawkowy schemat szczepienia 0, 1, 2, 12. Oznacza to podanie pierwszej dawki szczepienia w pierwszej dobie życia, a kolejnych w 1., 2. i 12. miesiącu życia. Ten schemat zapewnia prawidłową ochronę dzieci, które także czasem wymagają zabiegów operacyjnych w pierwszych dniach czy tygodniach życia. U dzieci urodzonych o czasie zwykle w tym samym okresie wykonywane są szczepienia przeciwko gruźlicy (BCG). Wśród przeciwwskazań do szczepienia BCG jest m.in. urodzeniowa masa ciała <2000 g. Szczepienie to u wcześniaków wykonuje się po osiągnięciu przez dziecko odpowiedniej masy ciała i stabilności klinicznej, co ma miejsce zwykle parę dni przed wypisem z oddziału noworodkowego. W przypadku odroczenia, z uzasadnionych powodów, szczepienia przeciwko gruźlicy należy je wykonać w innym dogodnym terminie, ale nie później  niż do ukończenia 15. roku życia. Kolejne szczepienia (przeciw WZW B (2. dawka) oraz szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi (1. dawka) oraz Haemophilus Influenzae typu B (1. dawka)) powinny odbyć się w 2. miesiącu życia. Wytyczne te dotyczą również noworodków urodzonych przedwcześnie z małą lub ekstremalnie małą urodzeniową masą ciała. U tych dzieci  należy stosować szczepionkę błoniczo-tężcowo-krztuścową z bezkomórkowym komponentem krztuścowym trzykrotnie w pierwszym roku życia i jeden raz w drugim roku życia. Szczepienia przeciwko ostremu nagminnemu porażeniu dziecięcemu podaje się na przełomie 3. i 4. miesiąca życia łącznie z drugą dawką szczepionki przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Obowiązującą szczepionką dla wszystkich dzieci jest szczepionka inaktywowana IPV. U wcześniaków zalecane jest podanie tej szczepionki, tak jak i innych, przed wypisem z oddziału noworodkowego.

Warunkiem odbycia szczepienia jest stabilny stan dziecka. W związku z długą hospitalizacją wcześniaków korzystne jest, zarówno dla dziecka, jego rodziców, jak i lekarza rodzinnego, aby pierwszą dawkę szczepienia przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi  otrzymało podczas hospitalizacji, przed wypisem z oddziału noworodkowego. Umożliwia to wnikliwą obserwację dziecka w szpitalu i zapewnia możliwość monitorowania krążeniowo-oddechowego co najmniej przez 48h od wykonania szczepienia. U bardzo niedojrzałych wcześniaków korzystne jest stosowanie szczepień skojarzonych (aktualnie nierefundowanych przez MZ) ze względu na mniejszą liczbę wkłuć. W tej grupie dzieci wykazano dobrą tolerancję poliwalentnej szczepionki  przeciw DTPa-HBV-IPV/Hib[1].

Wieloletnie starania polskich neonatologów i pediatrów o wprowadzenie bezpłatnych szczepień przeciwko pneumokokom dla tej grupy dzieci zakończyły się powodzeniem w 2013 roku, w którym i ta szczepionka znalazła się w Programie Szczepień Ochronnych dla dzieci urodzonych przedwcześnie z objawami dysplazji oskrzelowo-płucnej. W aktualnym PSO szczepienia przeciwko streptococcus pneumoniae obowiązują u wszystkich dzieci urodzonych przedwcześnie od 2. do 12. miesiąca życia. Szczepienie to u dzieci z małą i ekstremalnie małą masą ciała podawane jest najczęściej na oddziale noworodkowym przed wypisem dziecka do domu[2].

Większość badań naukowych podkreśla bezpieczeństwo stosowania szczepień u noworodków przedwcześnie urodzonych i relatywnie niewielką liczbę działań niepożądanych. Opisywane bezdechy, występujące zwykle po 72 godzinach od wykonanego szczepienia, dotyczyły głównie pełnokomórkowych szczepionek przeciwkrztuścowych. Inne opisywane objawy uboczne dotyczące dolegliwości bólowych, lokalnych zmian skórnych (zaczerwienienie, obrzęk) czy pobudzenia ruchowego i klasyfikowane w trzystopniowej skali powikłań występują częściej u noworodków donoszonych.

Szczepienia u noworodków powinny być wykonywane zawsze w obecności rodziców czy prawnych opiekunów po uzyskaniu zgody na wykonanie tej procedury i po udzieleniu informacji odnośnie do rodzaju podawanej szczepionki. Dodatkowym zadaniem lekarzy jest rola edukacyjna polegająca na uświadomieniu rodzicom dzieci roli i znaczenia szczepień ochronnych.

Obowiązkiem lekarza podstawowej opieki zdrowotnej jest kontynuacja szczepień rozpoczętych w oddziale noworodkowym  i ich terminowe wykonywanie zgodnie z  PSO. Dla dzieci urodzonych przedwcześnie obowiązują te same przeciwwskazania do szczepień co dla dzieci urodzonych o czasie. Przed wykonaniem szczepienia dziecko urodzone przedwcześnie nie wymaga konsultacji neurologicznej ani żadnego dodatkowego badania diagnostycznego. Przed wykonaniem szczepienia dziecko wymaga dokładnie przeprowadzonego badania lekarskiego przez lekarza rodzinnego – pediatrę lub neonatologa. Przebyte krwawienie dokomorowe, dysplazja oskrzelowo-płucna czy niedokrwistość wcześniaków nie stanowią przeciwwskazania do szczepień u noworodków przedwcześnie urodzonych. Podanie przeciwciał monoklonalnych (profilaktyka przeciwko zakażeniu wirusem RS) w żaden sposób nie wpływa na realizację kalendarza szczepień u dzieci urodzonych przedwcześnie.

Kobiety planujące ciążę (lub będące w ciąży po 28. tygodniu ciąży) powinny zaszczepić się przeciwko błonicy, krztuścowi i tężcowi (DTPa) – zalecenia te dotyczą osób z otoczenia noworodka i niemowląt do 12. miesiąca życia (jest to tzw. strategia kokonu).

Schemat szczepień wcześniaków wg Programu Szczepień Ochronnych

Schemat szczepień wcześniaków wg Programu Szczepień Ochronnych
Wiek dziecka Szczepienia obowiązkowe (bezpłatne)
po urodzeniu WZW B*, gruźlica**
1. miesiąc WZW B
2. miesiąc błonica, tężec, krztusiec (DTaP), WZW B, pneumokoki
3.-4. miesiąc błonica, tężec, krztusiec (DTaP), Hib, polio (IPV), pneumokoki
5.-6. miesiąc błonica, tężec, krztusiec (DTaP), Hib, polio (IPV), pneumokoki
7. miesiąc WZW B
12. miesiąc WZW B
13.-14. miesiąc odra, świnka, różyczka, pneumokoki
16.-18. miesiąc błonica, tężec, krztusiec (DTaP), Hib, polio (IPV), pneumokoki
*U dzieci z masą urodzeniową poniżej 2000 g stosuje się 4-dawkowy cykl szczepienia przeciwko WZW B (O, 1, 2, 12 miesięcy).

**Przeciwko gruźlicy szczepi się dzieci z masą powyżej 2000 g. Szczepienie przeciwko gruźlicy w wyjątkowych wypadkach można podać w innym terminie.

Aktualnie dzieci otrzymują nieodpłatnie szczepionki wysoko skojarzone DTaP-IPV-Hib. DTaP – szczepionka z bezkomórkowym antygenem krztuśca.

[1] Objaśnienia skrótów:

DTPa – szczepionka przeciwko błonicy, tężcowi, krztuścowi (a-bezkomórkowa)

HBV – szczepionka przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B

 IPV – szczepionka przeciwko polio

 Hib – szczepionka przeciwko Haemophilus Influenzae

 

[2] Minister zdrowia podpisał obecnie rozporządzenie, które wprowadza do kalendarza obowiązkowych szczepień ochronnych szczepienia przeciwko pneumokokom. Dzięki temu od 1 stycznia 2017 r. wszystkie nowo narodzone dzieci będą obowiązkowo szczepione przeciwko pneumokokom, a koszty zakupu szczepionek pokryje minister zdrowia.

Szanowni Państwo,

od dnia 3 sierpnia 2020 r. "Niezbędnik rodzica wcześniaka" jest dostępny wyłącznie w wersji online. Wyczerpały się zasoby papierowego wydania poradnika. Trwają prace nad VII edycją "Niezbędnika...", który ukaże się jesienią. Serdecznie prosimy o cierpliwość.

Poradnik wydajemy wspólnie; w myśl naszej zasady: "rodzice-rodzicom" jest on finansowany m. in. z darowizn rodziców wcześniaków.  Jeśli chcą Państwo mieć swój udział w wydaniu nowego "Niezbędnika...", darowiznę na ten cel można wpłacić poniżej:

Podaruj pomoc rodzicom wcześniaków

1 na 10 dzieci rodzi się za wcześnie.

Rodzicom tych dzieci potrzebna jest wiedza i wsparcie w opiece nad wcześniakiem.

Pomóż nam wydać „Niezbędnik rodzica wcześniaka“, który przekażemy szpitalom, poradniom i rodzicom w całej Polsce.

Książka 'Niezbędnik Rodzica Wcześniaka'
Fundacja Wcześniak Rodzice-Rodzicom
10 zł
50 zł
10 zł = wydanie 1 egz. „Niezbędnika“

Obowiązek informacyjny:
Fundacja Wcześniak, BLIK

Pomagam

Biorąc udział w akcji akceptujesz:
Regulamin płatności