Kłopoty z samodzielnym oddychaniem są jednym z najczęstszych problemów zdrowotnych u noworodków urodzonych przedwcześnie. Niedojrzałość płuc i pęcherzyków płucnych, brak surfaktantu (substancji wyściełającej pęcherzyki płucne, która ułatwia ich rozprężanie), słabe mięśnie oddechowe – wszystkie te czynniki sprawiają, że czynność pozornie tak prosta i oczywista jak oddychanie stanowi dla naszych wcześniaczków nie lada wyzwanie.
Głównymi celami kinezyterapii metodą AFE są:
- usunięcie z dróg oddechowych dziecka zalegającej tam wydzieliny. Wydzielina ta utrudnia dziecku oddychanie (w przypadku dzieci zaintubowanych może nawet dojść do zatkania rurki intubacyjnej), a zalegając w drogach oddechowych, zwiększa również ryzyko rozwoju infekcji lub innych powikłań;
- w połączeniu z prawidłowym ułożeniem dziecka w inkubatorze lub łóżeczku poprawa warunków wymiany gazowej zarówno w trakcie wentylacji mechanicznej (u dzieci podłączonych do respiratora, CPAP-u lub Infant Flow), jak i spontanicznej (u dzieci oddychających samodzielnie), czyli pomoc dziecku w skuteczniejszym pozbyciu się z organizmu dwutlenku węgla;
- poprawa mechaniki oddechowej, pracy przepony i rozwoju mięśni oddechowych;
- zapobieganie powikłaniom.
Zabieg jest zalecany w przypadku niedojrzałości układu oddechowego, zespole zaburzeń oddychania (RDS), zmęczeniu mięśni oddechowych, sytuacjach wyjątkowych takich jak intubacja lub ekstubacja (wprowadzanie i usuwanie rurki intubacyjnej, przy pomocy której dziecko jest podłączone do respiratora). Poza tym w zapaleniu płuc (z wyjątkiem ropnego zapalenia płuc, dysplazji oskrzelowo-płucnej; wszędzie tam, gdzie mamy do czynienia z wydzieliną lub ciałem obcym w drogach oddechowych. Jest więc przydatny większości wcześniaków, dla których problemy te stanowią chleb powszedni.
Na czym polega kinezyterapia metodą AFE i czym różni się od dotychczas stosowanych metod terapeutycznych?
Terapeuta wykorzystuje jedną z głównych różnic fizjologicznych między dorosłym a noworodkiem, mianowicie dużą podatność klatki piersiowej dziecka. Plastyczność kości noworodka pozwala mu na urodzenie się drogami natury; w gruncie rzeczy przejście przez wąski kanał rodny stanowi nasz pierwszy seans kinezyterapii oddechowej. Nacisk na klatkę piersiową pozwala bowiem na „wyciśnięcie” z płuc płynu owodniowego, który wypełniał je w życiu płodowym, co pozwala im wypełnić się powietrzem.
Akt drenażu metodą AFE oparty jest na tym samym procesie. Terapeuta umieszcza jedną dłoń w okolicach kątów żebrowo-przeponowych dziecka (na dole klatki piersiowej), aby ustabilizować przeponę, drugą dłonią natomiast wykonuje nacisk na górną część klatki piersiowej, „pogłębiając” własny wydech dziecka. Nacisk ten powinien być zdecydowany i energiczny – zbyt lekki nie odniesie skutku, zbyt silny może być niebezpieczny dla dziecka (jest to jedna z przyczyn, dla których kinezyterapia metodą AFE może być wykonywana jedynie przez wykwalifikowanych i odpowiednio przeszkolonych terapeutów; w przeciwnym bowiem razie może wręcz zagrażać zdrowiu, a nawet życiu dziecka).
Tempo i siła wykonywania zabiegu są zawsze indywidualnie dostosowywane do konkretnego pacjenta. Początkowo to terapeuta „podąża” za oddechem dziecka, starając się zgrać z jego rytmem, jednak w trakcie wykonywania zabiegu to on przejmuje kontrolę i „pociąga dziecko za sobą”. Pod wpływem nacisku plastyczna klatka piersiowa odkształca się, co pozwala na „wyciśnięcie” wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych i utrudniającej oddychanie. Następnie wywołuje się u dziecka odruch kaszlu, co pozwala na „wyrzucenie” wydzieliny z dróg oddechowych, a jeśli kaszel nie jest wystarczająco efektywny, wydzielinę należy odessać.
Efekty terapii
Skuteczność zabiegu można sprawdzić już podczas jego wykonywania, jak również zaraz po jego zakończeniu. Podczas prawidłowo wykonywanego drenażu można usłyszeć wyraźny dźwięk, świadczący o tym, że wydech dziecka został faktycznie pogłębiony, jest więc skuteczniejszy i pozostawia więcej miejsca dla następującego po nim wdechu. O skuteczności zabiegu świadczy również pojawienie się wydzieliny, która czasem bywa nawet „wyrzucana” z dróg oddechowych z dużą siłą. Zarówno przed, jak i po zabiegu terapeuta osłuchuje płuca dziecka przy pomocy stetoskopu – to również pozwala mu ocenić efektywność swojej pracy, gdyż po drenażu płuca dziecka powinny być wolne od wydzieliny, a wskutek tego pracować „ciszej” (brak szmerów, gwizdów, itp.). Oznaką skuteczności, którą mogą ocenić również rodzice, jest następująca po około 2-3 minutach od wykonania zabiegu wyraźna poprawa saturacji krwi tlenem; oznacza to, że wymiana gazowa jest znacznie lepsza, poprawiła się skuteczność pracy płuc, a w efekcie we krwi znajduje się więcej tlenu, koniecznego dla prawidłowego rozwoju komórek. Poprawia się mechanika klatki piersiowej, dziecko zaczyna ziewać, ustępuje kaszel, którym do tej pory dziecko próbowało bez skutku oczyścić drogi oddechowe. Ostatnim, ale z punktu widzenia rodziców chyba najistotniejszym kryterium skuteczności drenażu jest fakt, że dziecko oddycha po nim ze znacznie większą łatwością, a często głęboko, spokojnie zasypia. Powinna również nastąpić poprawa stanu płuc widoczna na zdjęciu rentgenowskim.
Kinezyterapia metodą AFE jest również stosowana podczas ekstubacji (usuwania rurki intubacyjnej z krtani dziecka), co pozwala na usunięcie często formujących się wokół rurki czopów śluzowych (dużej ilości wydzieliny oblepiającej rurkę), które w przeciwnym razie mogą poważnie utrudnić lub wręcz uniemożliwić maluchowi efektywne samodzielne oddychanie.
Pomimo niewątpliwych zalet kinezyterapii metodą AFE, oczywiście nie każdy może ją wykonywać i nie u każdego dziecka będzie zalecana. Aby wykonać zabieg prawidłowo i nie zrobić dziecku krzywdy, ale pomóc mu, fizjoterapeuta musi być do tego wszechstronnie przygotowany zarówno praktycznie, jak i teoretycznie. Konieczna jest więc znajomość fizjologii układu oddechowego, ze szczególnym uwzględnieniem problemów płucnych pojawiających się u noworodków oraz umiejętność podstawowej interpretacji zdjęć RTG, gazometrii krwi, itp. Jeśli chodzi o umiejętności praktyczne, niezbędne jest perfekcyjne opanowanie technik kinezyterapii oddechowej, umiejętność pracy z podstawowym sprzętem (respirator, pulsoksymetr, itp.) oraz współpracy z lekarzem i pielęgniarką zajmującymi się dzieckiem.
Istnieje kilka przeciwwskazań do wykonywania drenażu metodą AFE. Nie stosuje się go raczej u dzieci w pierwszych 2-3 dobach życia. Wyjątkiem są przypadki zachłyśnięcia smółką, gdzie drenaż jest stosowany jako jedna z podstawowych metod interwencji. Zabieg nie jest również wykonywany u dzieci z odmą opłucnową, dużym przewodem tętniczym Botalla, nadciśnieniem płucnym i martwiczym zapaleniem jelit. Pamiętajmy jednak, że są to przeciwwskazania ogólne. Ostateczną decyzję co do tego, czy zabieg powinien być wykonany u danego pacjenta, podejmują wspólnie, po rozpatrzeniu wszystkich potencjalnych korzyści i czynników ryzyka, lekarz prowadzący, fizjoterapeuta i pielęgniarka.
Podsumowując: kinezyterapia dróg oddechowych metodą zwiększania przepływu wydechowego (AFE) jest bezpiecznym, nieinwazyjnym sposobem wspomagania oddychania wcześniaków. Prawidłowo wykonany zabieg nie ma właściwie żadnych skutków ubocznych, a przynosi ogromne korzyści. Zabieg niewątpliwie wygląda nieco dziwnie, szczególnie, jeśli ogląda się go po raz pierwszy, nie wiedząc, na czym polega, ale jest dla dziecka całkowicie bezpieczny i bezbolesny. Oczywiście niektóre maluchy płaczą podczas wykonywania zabiegu, jest to jednak związane raczej z dyskomfortem (w końcu któż z nas chciałby mieć ugniataną klatkę piersiową?!?), nie zaś z bólem. Bywają zresztą dzieci, które podczas zabiegu nawet się nie budzą! Jeżeli więc zdarzy się Wam zobaczyć fizjoterapeutę „ugniatającego” klatkę piersiową Waszego dziecka, nie wpadajcie w panikę, nie starajcie się temu zapobiec. Cieszcie się raczej, że Wasze dziecko miało szczęście trafić na terapeutę przeszkolonego w tej dziedzinie, dzięki czemu jego oddech ma szansę znacznie się poprawić, czas podłączenia do respiratora znacznie skrócić, a ryzyko powikłań ze strony układu oddechowego znacznie zmniejszyć. Będzie mogło naprawdę odetchnąć pełną piersią! Wszystkim rodzicom zaś pozostaje mieć nadzieję, że rzesza fizjoterapeutów przygotowanych do przeprowadzania kinezyterapii metodą AFE będzie rosła, aby coraz więcej wcześniaków miało szansę skorzystać z jej dobrodziejstw.
Na szczęście współczesna medycyna jest już w stanie efektywnie pomóc małym pacjentom. Można podać im sztuczny surfaktant, który pomoże w upowietrznieniu płuc, można podłączyć je do respiratora, który będzie zastępował lub wspomagał oddychanie dziecka, dopóki nie będzie w stanie samodzielnie poradzić sobie z tą czynnością. Mechaniczne metody wspomagania oddechu są wciąż udoskonalane, aby były jak najmniej inwazyjne, nie powodowały skutków ubocznych i wykorzystywały potencjał dziecka w dążeniu do samodzielnego oddychania.
Oprócz urządzeń mechanicznych i leków, z pomocą noworodkom mającym problemy z oddychaniem przychodzą również fizjoterapeuci. W warszawskim Instytucie Matki i Dziecka oraz Szpitalu im. Księżnej Anny Mazowieckiej odbył się we wrześniu 2003 roku kurs kinezyterapii dróg oddechowych metodą zwiększania przepływu wydechowego (AFE), podczas którego grupa fizjoterapeutów z całej Polski pod okiem doświadczonych specjalistów z Francji (gdzie metoda ta została zapoczątkowana) i Polski poznawała założenia i zasady przeprowadzania tego zabiegu, jak również miała okazję przećwiczyć swoje umiejętności w praktyce. Uczestnicy kursu, po zdaniu egzaminu teoretycznego i praktycznego, powrócili do swych macierzystych ośrodków, by stosować kinezyterapię metodą AFE u swoich pacjentów, prawdopodobnie więc zabieg ten stanie się coraz bardziej popularny w oddziałach neonatologicznych w całym kraju. Warto więc, by również rodzice wcześniaków wiedzieli, na czym on polega i jakie są jego cele.
Artykuł został napisany na podstawie szkolenia przeprowadzonego w IMiDz w Warszawie, przez p. Karolinę Kurpińską, mamę wcześniakowych bliźniąt, która była obecna na szkoleniu jako tłumacz. Treść artykułu została skonsultowana z dr n. med. Magdaleną Rutkowską, z-cą kierownika Kliniki Patologii i Intensywnej Terapii Noworodka w IMiDz oraz z mgr. rehabilitacji z IMiDz – p. Pawłem Zawitkowskim.