Pośpiesznym na świat – odcinek 5 – Na Wasze pytania odpowiada dr n. med. Beata Pawlus

Fundacja Wcześniak Rodzice-Rodzicom, Pośpiesznym na świat

Piąty odcinek programu dla rodziców wcześniaków

W naszym programie raz w miesiącu będziemy odpowiadać na Wasze pytania. W piątym odcinku „Pośpiesznym na świat” gościmy dr n. med. Beatę Pawlus, Konsultant województwa mazowieckiego ds. neonatologii. Pani doktor odpowiada na pytania związane ze zdrowiem i rozwojem wcześniaka. Zapraszamy do obejrzenia odcinka, w którym znajdziecie wiedzę dotyczącą:

opóźnionego chodu dzieci,
czasu ząbkowania wcześniaków,
prawidłowej wagi Waszego dziecka,
dokarmiania mlekiem modyfikowanym,
metody rehabilitacji,
szczepień dla wcześniaków,

a także wyjaśnienie pojęć:

wiek metrykalny i wiek korygowany, siatki centylowe, hipotrofia, wylew dokomorowy, metoda Vojty, NDT-Bobath.

Piąty odcinek na naszym kanale YouTube pod linkiem: https://www.youtube.com/watch?v=_RkD_CW9z_o&t=849s

Bądźcie z nami co wtorek o 9:00 z poranną kawą!

Subskrybuj nasz kanał

Katarzyna Nawrocka: Dzień dobry, w dzisiejszym odcinku programu “Pośpiesznym na świat” na Wasze pytania odpowie dr n.med. Beata Pawlus.

dr Beata Pawlus: Dzień dobry.

KN: Lekarz kierujący oddziałem neonatologii w szpitalu specjalistycznym im. Św. Rodziny w Warszawie oraz konsultant województwa mazowieckiego do spraw neonatologii. Wszystko się zgadza?

dr BP: Tak.

KN: Pani doktor, dziękuję, że przyjęła Pani nasze zaproszenie. Mamy bardzo dużo pytań od naszych widzów, ale też mamy pytania od rodziców, którzy już znają naszą Fundację i bardzo często wysyłają do nas maile lub dzwonią i mają bardzo dużo wątpliwości. Towarzyszy im bardzo duży stres, więc odpowiedzi na te pytania będą bardzo pomocne.

dr BP: Mam nadzieję, że nam się uda pomóc Państwu.

Kiedy wcześniak zaczyna chodzić?

KN: Ja zacznę od pierwszego pytania, które brzmi: “Moje dziecko ma 24 miesiące i nie chodzi. Dlaczego?”.

dr BP: To jest pytanie, na które bardzo trudno jest odpowiedzieć jednym zdaniem. 24 miesiące to wiek, w którym dziecko urodzone o czasie, właściwie bardzo sprawnie się już porusza i biega. Jednak zanim odpowiem wprost na pytanie czy to kłopot, czy coś trzeba z tym zrobić, nie mogę nie powiedzieć o dwóch sposobach liczenia wieku u wcześniaka, czyli u takiego dziecka, które urodziło się za wcześnie. Wcześniak to pojęcie bardzo szerokie, bo można się urodzić przedwcześnie w 36. tygodniu ciąży, a można się urodzić w momencie, kiedy ciąża trwała raptem 23-24 tygodnie. Pamiętajmy o tym, że wiek u takiego dziecka liczy się dwojako. Po pierwsze mamy tzw. wiek metrykalny – czyli liczony dokładnie od daty urodzenia, a drugi wiek nazywamy wiekiem korygowanym – czyli odnosimy go do momentu, kiedy dziecko powinno przyjść na świat, gdyby urodziło się o czasie. Zakładając teraz sytuację, że wcześniak rodzi się tak jak mówiłam – właściwie na granicy przeżycia, w 23. czy 24. tygodniu ciąży, to brakuje nam do czterdziestu tygodni wielu tygodni i zupełnie inaczej będziemy liczyć jego wiek od momentu urodzenia – czyli metrykalny, a inaczej ten, od momentu, kiedy tak naprawdę przewidywaliśmy termin porodu, gdyby odbył się o czasie. Oceniając postępy rozwojowe dziecka, to co potrafi zrobić dziecko, jak rozwija się ruchowo, psychoruchowo, jakie posiada zdolności i umiejętności, musimy wszystko odnosić nie do wieku metrykalnego, a właśnie do tego wieku korygowanego – czyli jeżeli dziecko urodziło się właściwie 3 miesiące przed czasem, to musimy myśleć o tym, że wprawdzie ma ono 8 miesięcy, ale tylko 5 miesięcy wieku korygowanego. W sytuacji, kiedy mówimy o tym, że dziecko nie chodzi mając 24 miesiące, to dołożyć jeszcze do tego trzeba by było to, co się wydarzyło w tym okresie wcześniactwa, czyli czy wystąpiły jakieś powikłania, kłopoty zdrowotne, problemy, które spowodowały, że ten okres wydłużył się do 24 miesięcy. Oczywiście w niektórych sytuacjach może to być problem poważny, a w niektórych może być to troszeczkę opóźniony wzorzec ruchowy, który jeszcze nie mówi nam o tym, że dziecko nie będzie normalnie chodzić, nie będzie się zachowywało ruchowo w sposób normalny, ale mogą to być oczywiście konsekwencje wcześniactwa i tego, że do pełni rozwojowej dochodzi dziecko nieco dłużej.

KN: Kolejne pytanie jest od mamy, której syn urodził się w 31. tygodniu ciąży i pytanie brzmi “Ile w wieku 5 miesięcy dziecko powinno ważyć?”.

dr BP: Znowu nie jest to proste pytanie, ponieważ nie każdy wcześniak urodzony w 31. tygodniu ciąży będzie ważył na jakimś etapie swojego życia tyle samo co inny. Chcę powiedzieć, że tu też bardzo ważnym pojęciem będzie pojęcie hipotrofii lub eutrofii – czyli czy wcześniak, który się urodził w 31 tygodniu, miał taką wagę jak spodziewamy się w czasie, kiedy ciąża trwa 31 tygodni. Część dzieci urodzonych przedwcześnie dodatkowo jest obarczone takim powikłaniem, które nazywamy hipotrofią – czyli zbyt małą masą ciała do tego wieku płodowego, w którym przychodzi na świat. Dlatego to są dwie różne sytuacje i bardzo trudno jest powiedzieć, ile powinno ważyć wtedy dziecko w wieku 5 miesięcy od urodzenia, bo mówimy o tym wieku metrykalnym – 5 miesięcy. Musimy tutaj wspomnieć o takim pojęciu jak siatki centylowe. To takie przygotowane wykresy, gdzie zarówno my – specjaliści neonatolodzy, lekarze rodzinni, pediatrzy oceniamy, przyglądamy się, patrzymy na zarówno wagę, jak i wzrost, jak i obwody na przykład głowy czy klatki piersiowej w zależności od tego na jakim etapie rozwoju jest dziecko. Siatki centylowe są bardzo różne, niektóre dedykowane są właśnie wcześniakom – specjalnie przygotowane dla dzieci urodzonych przedwcześnie, gdzie na podstawie dużych badań populacyjnych określiliśmy, ile średnio powinno ważyć czy mierzyć dziecko w 28, 31, 36 czy 40 tygodniu ciąży i patrzymy czy masa ciała jest w centrum centylowym, takim kanale, który odpowiada za największą liczbę dzieci o danej masie ciała w tym czasie. Dziecko może się urodzić z masą ciała powyżej tego kanału centylowego lub poniżej i właśnie to poniżej nazywamy hipotrofią. Potem obserwujemy, jak ono rośnie, jak rośnie jego długość, ale też jak przyrasta jego masa ciała, na co również mają wpływ powikłania w okresie tym najwcześniejszym i dbamy bardzo o to, żeby dziecko które urodziło się za małe lub za duże w jakimś momencie rosnąc, trafiło do tego centralnego kanału i najważniejsze jest, żeby zarówno wzrost jak i waga, przebiegały potem w tym samym kanale centylowym. Nie tyle ważne jest, ile konkretnie dziecko waży w 5 miesiącu życia, tylko jak przebiega rozwój – czy prawidłowo przybiera, czy nadrabia jakby niedobory z wcześniactwa lub z hipotrofii i czy ten przyrost masy i długości ciała, obwodów głowy przebiega dość symetrycznie.

Ząbkowanie wcześniaka

KN: Kolejna zatroskana mama pyta: “Moje dziecko nie ma jeszcze zębów. Czy zęby wcześniaka wyrastają później?”.

dr BP: To jest właściwie odniesienie do tego, o czym mówiłam na początku – znów do wieku metrykalnego. Jeśli popatrzymy na tego wcześniaka i policzymy jego wiek metrykalny, to on z całą pewnością będzie miał ząbki później, niż jego kolega, który urodził się o czasie, bo pamiętajmy, że liczymy mu to, co powinien potrafić lub mieć od momentu, kiedy powinien przyjść na świat, a nie kiedy mu się zdarzyło urodzić przedwcześnie. Jednak wyrzynanie zębów to też nie jest taki proces, w którym określone jest, że w danym miesiącu ma być tyle zębów, a w danym miesiącu tyle zębów. U niektórych dzieci ząbkowanie występuje bardzo wcześnie, nawet w 3 czy 4 miesiącu zdarza się wyjątkowo wcześnie, a są dzieci, które dopiero pod koniec pierwszego roku życia mają pierwsze ząbki i to wszystko jest właściwie szeroko rozumianą normą. Ważne jest też, żeby patrzeć w jakiej kolejności te zęby się wyrzynają, prawidłowo je pielęgnować, prawidłowo pielęgnować jamę ustną, a dla wszystkich, którzy martwią się o to, że zęby wyrzynają się za późno to wielu stomatologów twierdzi, że te które tak bardzo wcześnie się pojawiają bywają mniej odporne na próchnicę.

KN: “Czy muszę dokarmiać dziecko mlekiem modyfikowanym, skoro karmię piersią?”

dr BP: Skoro karmię piersią to jest to najlepsze rozwiązanie dla wcześniaka. Nigdy nie zapominam, żeby powiedzieć w sytuacji karmienia o tym, że dla wcześniaka, zwłaszcza dla bardzo niedojrzałego wcześniaka jednym z elementów leczenia, procesu zdrowienia i dojrzewania jest karmienie, żywienie i elementem, którego najlepiej by było, gdyby nie zabrakło jest karmienie pokarmem matki, a jeśli z jakiegoś powodu jest to niemożliwe, to pokarmem z banku mleka kobiecego. Jeżeli karmienie pokarmem mamy lub karmienie bezpośrednio z piersi powoduje prawidłowe przyrosty masy ciała, odpowiednie zmiany nanoszone w kolejnych tygodniach i miesiącach właśnie w tych wspomnianych wcześniej siatkach centylowych to nie ma absolutnie powodu, aby dokarmiać maluszka mlekiem modyfikowanym. Oczywiście są sytuacje, kiedy z różnych względów mleka mamy w jakimś okresie nie wystarcza, wtedy jest zupełnie inna sytuacja, ale znam mnóstwo wcześniaków i mnóstwo mam wcześniaków, które owocnie i szczęśliwie karmią swoim pokarmem bardzo długo z dobrym efektem.

Refluks u wcześniaków

KN: “Moje dziecko ma silny refluks. Jak go leczyć?”

dr BP: Silny refluks to pojęcie względne, ale najważniejsze są objawy refluksu. Mianowicie objawem najbardziej niepokojącym rodziców jest tzw. ulewanie – czyli po karmieniu, wtedy, kiedy dziecko zaczyna wykonywać jakieś ruchy, im jest starsze tym bardziej dynamiczne i zdarza się, że krótko po karmieniu albo w dłuższym okresie ulewa. Zwykle rodzice bardzo się denerwują tym i ważne jest kilka takich uwag. Po pierwsze: jeżeli masa ciała dziecka przybywa prawidłowo, jeżeli dziecko rozwija się dobrze i ulewanie nie ma wpływu na przybór masy ciała, to nie jest ono dużym problemem, poza tym, że często trzeba zmieniać śliniaczki lub śpioszki. Mamom, które mówią, że ich maleństwo zjadło i zwymiotowało właściwie wszystko, również często podpowiadam, aby nabrać do strzykawki 10 ml i jednym strzałem wylać te 10ml wody na śliniaczek. Okazuje się, że plama będzie olbrzymia, ale nic to w porównaniu na przykład z 80 ml, 100 ml czy 120 ml pokarmu i jeżeli to ulewanie daje nawet dużą plamę, ale nie jest to z całą pewnością pół porcji – to nie jest to kłopot. Ważne jest tylko, żeby dobrze odbijać po karmieniu i aby dziecko prawidłowo przybierało na masie ciała. Jest jeszcze jedno małe zagrożenie w kontekście refluksu, mianowicie ryzyko zachłyśnięcia. Mamy wcześniaków zwykle doskonale wiedzą, jak obserwować je w kierunku bezdechów lub zachłyśnięć. To co ważne, to utrzymywanie przez jakiś czas po karmieniu wyższej pozycji, nie fundowanie gwałtownych ruchów swojemu wcześniakowi i w sytuacji, kiedy refluks naprawdę jest kłopotliwy ważne jest spotkać się ze specjalistą, który ewentualnie może podpowiedzieć sposoby jak to mleko zagęścić w żołądku, żeby nie powodowało ulewania.

Fotelik samochodowy dla wcześniaka

KN: Kolejne pytanie dotyczy fotelików samochodowych: “Czy dla wcześniaków powinniśmy mieć specjalne foteliki?”.

dr BP: Foteliki, które używamy w samochodach przede wszystkim powinny zawierać atest dla niemowląt. Wcześniak nie różni się niczym, jeżeli chodzi o bezpieczeństwo w pojeździe, ale znowu fundamentalne pojęcie wieku metrykalnego. Nie wymagajmy od półrocznego wcześniaka, który przyszedł na świat w 28. tygodniu, że on będzie w pozycji siedzącej, więc powinniśmy dostosować nachylenie i mocowanie tego fotelika do takiego wieku, jaki jest wiek metrykalny i umiejętności rozwojowe dziecka, natomiast fotelik dobrej marki, przede wszystkim z atestem, bo dobra marka to jest może złe słowo. Bezpieczny fotelik z atestem dla wcześniaka taki jak dla każdego innego dziecka.

Wylewy i ich konsekwencje

KN: Pani doktor, teraz bardzo poważne pytanie. “Moje dziecko miało w szpitalu wylew. Jakie może on mieć konsekwencje?”.

dr BP: Rozumiem, że mówimy o wylewie dokomorowym, wylewie wewnątrzczaszkowym. To kilka pojęć, które pomogą nam usystematyzować wiedzę. Krwawienie wewnątrzczaszkowe właściwie w dużej mierze związane jest z porodem przedwczesnym, ale musimy sobie powiedzieć, że krwawienie krwawieniu nierówne, czyli ten tzw. wylew. W neonatologii my go sobie stopniujemy. Od I do IV stopnia, gdzie I stopień to jest najłagodniejsza forma, a IV stopnia to ten najpoważniejszy rodzaj wylewu. Druga kwestia to czy wylew jest jednostronny czy obustronny, bo jesteśmy symetrycznymi istotami, ale też chcę powiedzieć, że nie jest tak bardzo prosto i zero-jedynkowo, bo medycyna to nie matematyka, że jak jest taki stopień to będzie na pewno to, a jak taki stopień to będzie to. Żeby teraz wszystkich uspokoić, chcę powiedzieć, że wylew I stopnia właściwie wiąże się w większości z porodem przedwczesnym. Jest to wylew związany z urodzeniem trochę wcześniej niż przewidziała to natura, a z drugiej strony związana jest z doskonałością aparatów, które posiadamy, bo wylew I stopnia to jest naprawdę mikrowylew, który jeszcze jakiś czas wstecz właściwie nie był przez nas wykrywany ze względu na mniejsze doskonałości aparatów ultrasonograficznych, a w tej chwili mamy je tak doskonałe, że widzimy każdy włosek, każdą kropelkę.

I stopień uważany był w medycynie od wielu lat za taki, który nie pozostawia żadnych następstw, niemniej jednak w medycynie nigdy nie jest aż tak prosto, ale generalnie nie boimy się wylewu I stopnia. Wylew II stopnia zwykle także jest takim, który ma szansę się absolutnie wchłonąć bez żadnych konsekwencji rozwojowych na przyszłość. Najbardziej boimy się wylewów III i IV stopnia, ponieważ różne mogą być ich konsekwencje. Wszystko zależy od tego w jakich okolicznościach ten wylew nastąpił, jakie były jeszcze dodatkowe schorzenia, natomiast bardzo ważne jest, żeby obserwować w jaki sposób ten wylew się wchłania, bo to jest dokładnie jak z dużym lub małym siniakiem. Tak samo jak siniak na skórze zmienia barwy, zmniejsza się a potem się wchłania, bardzo podobnie może być z wylewami wewnątrzczaszkowymi, niemniej jednak trzeba zobaczyć jakie konsekwencje ten wylew III czy IV stopnia pozostawił w tkance mózgowej, jest ona bardzo plastyczna, ale może być tak, że wchłaniając się, wylew zniszczył jakąś ilość komórek nerwowych i kwestia w jakim to było obszarze mózgu. Mózg jest bardzo plastyczny i wiele obszarów mózgu może być zastąpione innymi obszarami, więc może być tak, że konsekwencje będą mniejsze lub większe, niemniej jednak wymaga to czasem wielomiesięcznego monitorowania jak ten wylew się wchłania, czasem jeśli mamy wylew III lub IV stopnia, pogłębienia diagnostyki rezonansem magnetycznym, a przede wszystkim u dzieci, które przeszły wylew III i IV stopnia bardzo ważna jest rehabilitacja i poszukiwania tych obszarów w mózgu, które mogłyby wypełnić konsekwencje wylewów III i IV stopnia. Oczywiście nieuczciwością byłoby powiedzieć, że nie będzie konsekwencji, jeśli dziecko przeszło wylew III czy IV stopnia.

Rodzice zawsze w rozmowach boją się i zadają pytanie: “Czy moje dziecko będzie rozwijało się prawidłowo?”. Dopiero pierwsze miesiące, a czasem nawet lata życia odpowiedzą na to pytanie, natomiast medycyna, rehabilitacja daje olbrzymie szanse, aby te konsekwencje wylewów zminimalizować. Mogą one być bardzo różne – od pewnych niedogodności ruchowych, do jąkania się w szkole czy nieco słabszych kwestii rozwoju mowy. Czasem wylew może rzutować również na zmysły – na wzrok, na słuch, dlatego bardzo ważne jest w jakiej okolicy ten wylew nastąpił. Temat olbrzymi, temat na całą książkę, temat na wiele miesięcy bycia i życia z wcześniakiem.

Metoda rehabilitacji

KN: Opowiedzmy również jaką metodę rehabilitacji najlepiej wybrać dla naszego maluszka.

dr BP: Rehabilitacja to proces bardzo złożony. Rehabilitant to członek zespołu, który leczy i zajmuje się wcześniakiem. Najbardziej popularne są dwie metody: NDT-Bobath i metoda Vojty. Przez całe lata metoda Vojty była dominującą metodą i dającą bardzo dobre rezultaty, niemniej jednak bywa ona dyskomfortowa dla samego pacjenta – wcześniaka, wymaga pewnych przymusowych ustawień, pewnych pozycji i przytrzymań, które niekoniecznie są dobrze tolerowane przez dzieci. W ostatnich latach chyba najbardziej popularną najbardziej lansowaną przez środowiska i neonatologiczne i rehabilitacyjne metodą jest NDT-Bobath. Oczywiście zawsze zaznaczam, że każdy przypadek jest inny i zależy to troszkę od tego jakie są konsekwencje wcześniactwa i za czym podążamy, ale jakbym miała wybrać – to właśnie tą metodę.

KN: A czy możemy wykonywać takie ćwiczenia z dzieckiem w domu?

dr BP: Zdecydowanie proszę Państwa. Tak jak ja opowiadam o zespole terapeutycznym – czyli o ludziach, którzy muszą się pochylić nad wcześniakiem i zawsze mówię, że jest to neonatolog, wcześniej położnik, położna, pielęgniarka, doradca laktacyjny, neurologopeda, rehabilitant, psycholog niejednokrotnie, to rodzice są absolutnie niezbędnym elementem tego zespołu terapeutycznego – bez rodziców, szanse powodzenia są zawsze mniejsze. Rehabilitant spotyka się z dzieckiem i jego rodzicami raz w tygodniu czy dwa razy w tygodniu w zależności od potrzeb i możliwości i powinien on pokazywać właśnie rodzicom co oni muszą robić w domu, jak wypełniać czas, jak każdą czynność wykorzystać do pewnych zabiegów rehabilitacyjnych i wtedy to właśnie rodzice tak naprawdę prowadzą tą rehabilitację, a rehabilitant jest tylko tym mózgiem, który kieruje jak to ma wyglądać.

KN: Na koniec odpowiedzmy jeszcze: “Czy możemy szczepić dziecko według kalendarza szczepień?”

dr BP: Tak, oczywiście proszę Państwa. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Neonatologicznego i wszelkich innych towarzystw zajmujących się szczepieniem dzieci oraz towarzystw epidemiologicznych są takie, aby niezależnie od wieku metrykalnego szczepić dzieci zgodnie z kalendarzem szczepień. Jeśli nie ma pewnych nielicznych przeciwwskazań medycznych, wręcz jest taki punkt naszych rekomendacji, które mówią, że nawet dzieci urodzone przed 32 tygodniem ciąży, jeśli tylko nie ma wyjątkowych przeciwwskazań, jeśli dziecko nie jest w danym momencie w jakimś bardzo ciężkim stanie klinicznym, to powinniśmy szczepić wszystkie te dzieci zgodnie z kalendarzem szczepień. Pamiętajmy tylko o tym, że przeciwwskazaniem do szczepienia przeciw gruźlicy jest masa ciała poniżej dwóch kilogramów, ale jak tylko wcześniak osiąga tą masę ciała – może być również zaszczepiony.

KN: Pani doktor bardzo Pani dziękuję za pomoc.

dr BP: Ja również bardzo dziękuję i mam nadzieję, że udało mi się pomóc.

Poprzedni odcinek zobaczycie tu:

Pośpiesznym na świat – odcinek 4 – Niezbędnik rodzica wcześniaka