Podstawowe kontrole i specjaliści w przypadku wcześniaków

W dniu wypisu dziecka ze szpitala rodzice otrzymują wytyczne, gdzie i do jakiego specjalisty mają się zwrócić i w jakim terminie. Przypomnijmy najważniejszych specjalistów i schorzenia, które trzeba skontrolować.

„Uszkodzenie słuchu jest najczęściej występującą nieprawidłowością wrodzoną, występującą u około 3 na 1000 noworodków. Uszkodzenia słuchu występują znacznie częściej niż inne schorzenia wrodzone, pod kątem których przeprowadza się badania przesiewowe, takie jak mukowiscydoza, niedoczynność tarczycy, hemoglobinopatia i fenyloketonuria. Dzieci z uszkodzonym słuchem rodzi się więcej niż ze wszystkimi tymi schorzeniami razem wziętymi.

Wśród dzieci urodzonych z wadą słuchu około 20% ma głęboki niedosłuch. Dzieci te nie są w stanie usłyszeć dźwięków mowy, a nawet kosiarki pracującej kilka metrów od nich. Dzieci ze średnim niedosłuchem są w stanie usłyszeć niektóre dźwięki, ale wymagają aparatów słuchowych i odpowiedniej pomocy specjalistycznej, by rozwinęły umiejętność mówienia. Uszkodzenie słuchu może również wystąpić tuż po urodzeniu u około 3% dzieci wskutek takich czynników jak choroby ucha, zapalenie opon mózgowych, infekcja wewnątrzmaciczna podczas ciąży lub leki ototoksyczne podawane po urodzeniu. (…)”

Co powoduje utratę słuchu?

U około 50% noworodków z uszkodzonym słuchem przyczyna jest nieznana lub niemożliwa do ustalenia. U 25% przyczyną utraty słuchu mogą być czynniki genetyczne. (…) U pozostałych 25% noworodków utrata słuchu może być związana z takimi znanymi czynnikami ryzyka jak:

– zakażenie wewnątrzmaciczne, na przykład wirusem cytomegalii,

– inne nieprawidłowości, takie jak nieprawidłowości budowy twarzoczaszki,

– masa urodzeniowa poniżej 1500 g,

– wentylacja mechaniczna dłuższa niż 5 dni,

– hiperbilirubinemia (żółtaczka),

– leki ototoksyczne,

– bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,

– niska punktacja Apgar (0-4 w pierwszej minucie, 0-6 w piątej).

Jeżeli występuje którykolwiek z wymienionych czynników ryzyka, słuch dziecka powinien zostać natychmiast zbadany, a jeśli występuje kilka czynników, badanie powinno być powtarzane co sześć miesięcy do ukończenia przez dziecko trzech lat. Dzieci, u których badanie przesiewowe wykaże nieprawidłowości, powinny zostać natychmiast skierowane do audiologa dziecięcego w celu dalszej oceny. Nawet w przypadku braku czynników ryzyka badanie przesiewowe noworodków jest zawsze zalecane ze względu na korzyści płynące z wczesnego rozpoznania i rehabilitacji.

Chociaż powszechne badania przesiewowe noworodków są najskuteczniejszą strategią wczesnego rozpoznania utraty słuchu, znajomość czynników ryzyka jest również istotna. Do czynników ryzyka utraty słuchu po okresie noworodkowym należą:

– niepokój rodziców/opiekunów dotyczący słuchu dziecka, mowy, języka i/lub opóźnienia rozwoju,

– bakteryjne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i inne infekcje łączące się z ryzykiem zaburzeń neurosensorycznych,

– uraz głowy połączony z utratą przytomności lub pęknięciem czaszki,

– cechy zespołów wad wrodzonych skojarzonych z niedosłuchem,

– leki ototoksyczne,

– nawracające stany zapalne ucha środkowego z wysiękiem przez okres minimum 6 miesięcy, uszkodzenia słuchu w wywiadzie rodzinnym (Marzanna Radziszewska-Konopka, Wczesne wykrywanie i rehabilitacja wad słuchu, www.wczesniak.pl, http://wczesniak.trazkademos.com/dla-rodzicow-wczesniakow/zdrowie-wczesniaka/wczesne-wykrywanie-i-rehabilitacja-wad-sluchu).

Wiele wcześniaków z racji swojej niedojrzałości ma problemy związane z przetrwałym przewodem tętniczym, tzw. przewodem Botalla. Z czasem w miarę dojrzewania przewód sam się zamyka, jednak czasami wymagane jest wsparcie farmakologiczne lub zamknięcie operacyjne. Z tego względu warto w pierwszym roku życia udać się do kardiologa na USG serca, aby sprawdzić, czy wszystko działa i rozwija się prawidłowo.

Zazwyczaj w pierwszym okresie po wyjściu ze szpitala wcześniaki pozostają pod kontrolą lekarza neonatologa ze szpitala, w którym się urodziły. Zazwyczaj szpitale z tzw. 3. stopniem referencyjności mają przychodnie przyszpitalne, w których dzieci są obserwowane i kontrolowane do 3. roku życia. Później trzeba znaleźć sobie lekarza w przychodni rejonowej – najlepiej pediatrę rodzinnego, do którego też będziemy udawać się z dzieckiem na szczepienia, badania okresowe i w przypadku nagłych chorób.

Rozwój psychoruchowy małego dziecka jest uwarunkowany stanem jego układu nerwowego oraz środowiskiem zewnętrznym (wpływem bodźców ze świata zewnętrznego). Tempo oraz przebieg rozwoju zdrowego dziecka jest różny dla każdego malucha. Natomiast każde dziecko dąży w swoim rozwoju do osiągnięcia umiejętności i funkcji charakterystycznych dla człowieka (siadanie, chód, chwytanie przedmiotów, mowa, zabawa itd.).

Dziecko urodzone przedwcześnie od początku narażone jest na:

– wczesne uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (OUN),

– rozwój w nieprzyjaznych warunkach szpitalnych (negatywne bodźce ze środowiska zewnętrznego).

Jeśli wystąpiło niedotlenienie lub krwawienie do OUN (tzw. wylewy dokomorowe), to wcześniak znajduje się w grupie ryzyka nieprawidłowego rozwoju psychoruchowego. Istotny jest stopień oraz miejsce uszkodzenia OUN, a także, w przypadku wylewów okołodokomorowych, ewolucja tego uszkodzenia (następstwem wylewów może być np. wodogłowie pokrwotoczne). (…)

Oczywiście im mniejsze uszkodzenie mózgu, jak w przypadku wylewu pierwszego lub drugiego stopnia, tym lepsze rokowania. Krwawienia trzeciego i czwartego stopnia najczęściej nie pozostają bez wpływu na przyszły rozwój dziecka.

Konsekwencjami wczesnego uszkodzenia mózgu mogą być w przyszłości:

1. nieprawidłowy rozwój psychoruchowy, w tym:

– rozwój dysharmonijny (dziecko osiąga niektóre umiejętności na czas, inne zbyt późno, brak harmonii rozwoju);

– rozwój opóźniony (dziecko osiąga ważne stopnie rozwojowe późnej, niż przewidują normy);

2. rozwinięcie zespołu mózgowego porażenia dziecięcego o różnych postaciach: hemipareza, dipareza (u wcześniaków najczęściej diplegia), tetrapareza (najcięższa postać mpdz);
3. uszkodzenia wzroku i słuchu;
4. zaburzenia emocjonalne (nadaktywność, zaburzenia koncentracji, problemy z nauką).

Objawy kliniczne wielu uszkodzeń mózgu pojawiają się dopiero w 2.-3. roku życia, mogą to być również problemy wieku przedszkolnego, a nawet szkolnego.

Pomimo wielu czynników działających negatywnie na OUN (krwawienia, niedotlenienie, infekcje) dzieci urodzone przedwcześnie mają olbrzymią plastyczność mózgu i zdolność do kompensacji: funkcja komórek uszkodzonych zostaje przejęta przez sąsiednie komórki nerwowe. Ponadto wylewy (najczęstsza przyczyna uszkodzenia tkanki mózgowej) występują w pierwszych dobach życia dziecka, kiedy kora mózgowa, odpowiedzialna za ruch i myślenie, jest w trakcie kształtowania, a u dzieci urodzonych bardzo przedwcześnie – w ogóle niewykształcona. Dlatego obraz USG mózgu (najczęstsze badanie obrazowe OUN u wcześniaków) często rozmija się z obrazem klinicznym dziecka, czyli rzeczywistym rozwojem psychoruchowym” (Artur Bartochowski, Rozwój psychoruchowy wcześniaków, www.wczesniak.pl, http://wczesniak.trazkademos.com/dla-rodzicow-wczesniakow/zdrowie-wczesniaka/rozwoj-psychoruchowy-wczesniakow).

Dlatego ważne są kontrole zarówno u neurologa, jak i u fizjoterapeuty, którzy na bieżąco ocenią rozwój dziecka i w razie konieczności zalecą odpowiednią metodę rehabilitacji dziecka. Przy ocenie neurologicznej dziecka ważne też jest zrobienie przezciemięczkowego USG główki dziecka, co pozwoli na skontrolowanie prawidłowości rozwoju mózgu. Badanie takie można wykonać do momentu zamknięcia się ciemienia. Neurolog zleca takie badanie w zależności od stanu klinicznego dziecka i/lub występujących zaburzeń rozwojowych.

Z racji przedwczesnych narodzin wcześniaki są narażone na retinopatię wcześniaczą, chorobę spowodowaną niedojrzałością naczyń krwionośnych w siatkówce oka. Z tego powodu wcześniaki powinny mieć regularnie badany wzrok: w 4., 8. i 12. tygodniu życia, a potem po skończeniu roku, dwóch i kolejnych lat. Retinopatii wcześniaczej nie można zapobiec, ale można ją kontrolować i leczyć. W związku z przedwczesnymi narodzinami wcześniaki mają też często wady wzroku tj. krótkowzroczność, astygmatyzm, zez, oczopląs, nadwzroczność.

Wizyty u ortopedy należą do kanonu podstawowych wizyt kontrolnych u wszystkich noworodków. Także więc i wcześniaki muszą je odbyć. Standardowo w 4.-6. tygodniu życia wszystkie dzieci powinny mieć zrobione USG bioder, aby wykluczyć ewentualne wady i móc je skorygować.

Często starsze wcześniaki, w wieku około 1,5-2 lat, wymagają obserwacji ze strony psychologa dziecięcego. Przedwczesny poród i związana z tym wczesna interwencja oraz zabiegi medyczne mogą być przyczyną zaburzeń emocjonalnych i psychoruchowych, które ujawniają się wraz z rozwojem i dojrzewaniem dziecka. Wczesne ich wykrycie pozwoli na wprowadzenie odpowiedniej terapii, np. zajęć z integracji sensorycznej, i tym samym na uniknięcie poważniejszych kłopotów związanych z późniejszą edukacją dzieci w przedszkolu oraz w szkole.

To osoba, o której warto pomyśleć wcześniej, nie od razu po opuszczeniu szpitala, ale zanim dziecko odprowadzimy pierwszy raz do żłobka (jeśli już), a później przedszkola. Osoba o odpowiednim przygotowaniu pedagogicznym pomoże nam w rozpoznaniu ewentualnych deficytów poznawczych dziecka i przygotować je do obowiązków przedszkolnych, a później szkolnych. Zazwyczaj sięgamy po pomoc takiej osoby, kiedy dziecko zaczyna nie radzić sobie w przedszkolu i szkole. Warto o tym pomyśleć wcześniej.