Oddział położniczy

Zapraszamy do rozmowy z lekarzem ginekologiem i położnikiem z krakowskiego Szpitala Uniwersyteckiego. Z tego odcinka dowiecie się, jak często w Krakowie rodzą się wcześniaki, czy istnieją sposoby na przedłużenie ciąży zagrożonej oraz jak przygotować wcześniaka do przyjścia na świat, kiedy już wiemy, że dojdzie do przedwczesnego porodu.

Poniżej treść rozmowy.

Subskrybuj nasz kanał

Katarzyna Nawrocka: Dzień dobry, Katarzyna Nawrocka, Fundacja Wcześniak.
Dr n. med. Andrzej Jaworowski: Andrzej Jaworowski, ginekolog i położnik w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie.

KN: Panie doktorze, pan się już przedstawił, wiec ja już mam to z głowy, ale to nie znaczy, że nie będę dopytywać. Położnik i lekarz ginekolog, czyli dwie funkcje, to tak można nazwać?
AJ: Tak, jest to jedna specjalizacja, czyli teoretycznie zajmuję się zdrowiem kobiet, ale prawdą jest, że bardzo często w tej specjalności zajmujemy się czymś bardziej: albo położnictwem, albo ginekologią. Akurat ja bardziej interesuję się położnictwem, mam też drugą specjalizację, jaką jest perinatologia.

KN: Wytłumaczmy.
AJ: Perinatologia jest to, ogólnie rzecz ujmując, medycyna matczyno-płodowa, czyli zajmujemy się patologią ciąży i szeroko rozumianymi powikłaniami i to jest 99% mojego czasu pracy.

KN: Ja na pewno będę dopytywać o ciąże, które kończą się tym, że rodzi się wczesniak. Wasz szpital dzisiaj odwiedza Fundacja Wcześniak, wiec to dość oczywiste, ale nie uciekajmy też od tego, co Pan robi na co dzień na oddziale, bo zależy mi na tym, żebyśmy pokazali jak wygląda codzienność na waszym oddziale: z jakimi przypadkami się zderzacie, czy jest jakiś przypadek, który szczególnie Panu zapadł w pamięć.

Zagrożenie porodem przedwczesnym

KN: Ja wiem, że zdarzają się takie sytuacje, w których trafia do was mama z zagrożeniem przedwczesnego porodu i wy jej pomagacie do momentu, kiedy następuje rozwianie. Ale zdarzają się też mamy, które wpadają do was nagle, bo bardzo często właśnie w ten sposób wyglądają narodziny wcześniaka.
AJ: Rzeczywiście tak jest. Poród przedwczesny jako taki, może zacząć się niewinnie od skrócenia się szyjki, od jakichś delikatnych skurczów, bądź też zagrożenie porodem przedwczesnym wynika z powikłań ciąży i wtedy mówimy o tzw. jatrogennym porodzie przedwczesnym, kiedy sami jesteśmy zmuszeni przedwcześnie zakończyć ciążę, np. wykonując cesarskie cięcie. Ale fakt, poród przedwczesny może zacząć się dosyć gwałtownie, dosyć silnymi skurczami, czy nawet przedwczesnym odpłynięciem płynu owodniowego. Taka pacjentka rzeczywiście będzie wymagać bardziej intensywnego postepowania. Trafia wtedy od razu na nasz blok porodowy, gdzie staramy się w zależności od zaawansowania porodu przedwczesnego, taki poród zatrzymać. Jeżeli jest to mniejsze ryzyko, jeżeli jest to ewentualnie przygotowanie do wcześniejszego rozwiązania ciąży, to dzieje się to w ramach oddziału patologii ciąży.

Jak wydłużyć czas ciąży zagrożonej

AJ: Takie przedwczesny poród, strategia postępowania w dzisiejszych czasach, tak naprawdę to jest przygotowanie dziecka do wcześniejszego przyjścia na świat. Możliwości medycyny w zakresie wyhamowania czynności skurczowej, przedłużenia czasu trwania ciąży wbrew pozorom nie są zbyt duże. Tutaj osiągamy średnio ok. 7 dni wydłużenia czasu trwania ciąży przy pomocy naszych leków, ale te kilka dni w zupełności nam wystarczy żeby takiego wcześniaka przygotować do przyjścia na świat, żeby jego stan, jego adaptacyjne przygotowanie było jak najlepsze.

KN: Panie doktorze, chciałabym żebyśmy zaczęli od samego początku: mama pod opieką ginekologa dowiaduje się, że powinna sobie zrobić dodatkowe badania, że niestety wizyta na patologii ciąży jest konieczna. Wtedy trafia do was. Oczywiście nie możemy zrobić takiej logicznej ścieżki dla każdej z tych mam, bo każda sytuacja jest inna, schorzenia są inne, natomiast chciałabym, żebyśmy opowiedzieli na czym się skupiacie, jeśli chodzi o przyjęcie takiej mamy na oddział. Wiemy już, że skupiacie się na tym, żeby wydłużyć czas pobytu maleństwa w brzuchu.
AJ: Tak, pacjentka może trafić do nas albo skierowana przez lekarza, który stwierdzi, że np. skraca się szyjka macicy, ale też powiedziałbym że większość pacjentek zgłasza się sama do naszego ambulatorium z powodu przedwczesnych skurczów macicy lub też przedwczesnego odpływania płynu owodniowego. I tutaj zaczyna się jej ścieżka, bo zostanie na początku zbadana i nasze pierwsze zadanie to określić, jak duże jest ryzyko przedwczesnego przyjścia na świat dziecka, czyli: jak duże jest rozwarcie szyjki, czy są silne regularne skurcze, czy odpływa płyn owodniowy.

W momencie przyjęcia pacjentki do szpitala nie jesteśmy w stanie rozpoznać dlaczego ten poród przedwczesny się zaczął. Przyczyn porodu przedwczesnego naprawdę może być wiele, ale oczywiście staramy się tę przyczynę diagnozować.

Hamowanie skurczów macicy

AJ: Kolejnym krokiem jest rzeczywiście przygotowanie dziecka do przyjścia na świat. Potrzebujemy do tego trochę czasu. Oczywiście w związku z tym, musimy hamować skurcze macicy.

KN: Ja się tutaj wtrącę, bo chciałabym się dopytać, jakie są sposoby, żeby zatrzymać to maleństwo dłużej w brzuchu mamy, jeśli się da.
AJ: Jeśli mówimy o skurczach przedwczesnych macicy, to stosujemy leki które mają na celu hamowanie skurczów. One mają różny mechanizm działania, ale efektem ich podawania dożylnego jest to, że skurcze albo całkowicie ustają, albo przynajmniej na tyle łagodnieją, że osiągamy wydłużenie czasu trwania ciąży.

KN: Jakie schorzenia powodują, że ta metoda nie będzie skuteczna?
AJ: Podstawowy problem jest z zaawansowanie porodu. Jeśli jest duże rozwarcie – 4 cm lub więcej i skurcze są bardzo mocne, to w takim momencie te leki praktycznie prawie w ogóle mogą nam nie wydłużyć czasu trwania ciąży. Może to być kwestia kilku godzin, gdy dziecko rzeczywiście znajdzie się na świecie. Może być też tak, że sami będziemy widzieć pewne okoliczności, że nie będziemy chcieli zbyt długo przedłużać czasu ciąży, np. w przypadku intensywnego krwawienia, gdy podejrzewamy, że może być problem z łożyskiem lub rozwijająca się infekcja, która może stanowić zagrożenie zdrowia i życia zarówno dla matki, jaki i dla dziecka. W takiej sytuacji będziemy rozważać odstąpienie od hamowania czynności skurczowych.

KN: Bo mówimy tutaj o sytuacji, w której zagrożone jest życie mamy lub dziecka i lepiej, żeby ten wczesniak przyszedł na świat niż żeby…
AJ: … żeby opóźniać, tak.

Poród przedwczesny – cesarskie cięcie czy drogami natury

KN: Są też sytuacje, w których pojawia się na waszym oddziale mama i mówi: „Rodzę”, a to jest 29., 30., 31. tydzień ciąży.
AJ: Zakładamy wersję, że nie jesteśmy już w stanie tego porodu zatrzymać, to kolejnym elementem ważnym jest rozstrzygnięcie, w jaki sposób ten poród się będzie odbywał. Czy drogami natury, czy cesarskim cięciem. Na dzień dzisiejszy zakładamy, że poród wcześniaka drogami natury jest znacznie bezpieczniejszy, niż poród przez cięcie cesarskie, z jednym wyjątkiem: nieprawidłowości położenia dziecka będą miały znaczenie. Położenie miednicowe czy poprzeczne stanowią bezwzględne wskazania do cesarskiego cięcia. Ewentualnie inne wskazania do pilnego zakończenia ciąży CC z uwagi na np. zagrożenie niedotlenieniem. Generalnie jednak, jeżeli mówimy o porodzie naturalnym, to bez zagrożenia dla dziecka i przy prawidłowym położeniu, to taki poród naturalny jest uważany za bezpieczniejszą formę porodu.

Wcześniak na sali porodowej

KN: Taki wcześniak jest przejmowany przez was oddział neonatologii i tam później zajmują się nim specjaliści.
AJ: Tak, pacjentka rodzi na naszej sali porodowej, tak jak w przypadku ciąży donoszonej, z tą różnicą, że już na sali porodowej mamy zespół neonatologiczny: jest przygotowany inkubator, jest neonatolog, pielęgniarki neonatologiczne. Dziecko od razu, jak tylko pojawi się w świecie zewnętrznym, jest objęte specjalistyczną opieką.

Najpierw jest zaopatrzenie pierwsze, kiedy wiadomo, że taki wcześniak może mieć niewydolność oddechową, może wymagać zabiegów reanimacyjnych czy też bardziej zaawansowanej podaży leków. To wszystko niekiedy jest realizowane już bezpośrednio na sali porodowej. Po ustabilizowaniu dziecka trafia ono już na oddział neonatologiczny na oddział intensywnej opieki neonatologicznej i tam koledzy neonatolodzy już się zajmują wcześniakiem.

Schorzenia w czasie ciąży

KN: Jakbyśmy na chwilę odeszli stricte od wcześniaków, to chciałam dopytać, z jakimi schorzeniami pojawiają się u was kobiety na patologii ciąży.
AJ: Spektrum będzie rzeczywiście bardzo duże: to będą kwestie dotyczące dysfunkcji łożyska, zaburzenia wzrastania płodu, to będą pacjentki z powikłaniami jak nadciśnienie ciążowe, stan przedrzucawkowy, zaawansowana cukrzyca, jeżeli ona rzutuje na bezpieczeństwo ciąży. Sporą grupę pacjentek będą stanowić kobiety, gdzie musimy wcześniej zakończyć ciążę. To nie chodzi tylko o wcześniaki, tylko ciąże donoszone, gdzie wg aktualnej dokumentacji w tych powikłaniach ciąży potrzebne jest po prostu wcześniejsze wywołanie porodu. Do tego dochodzą jeszcze pacjentki wymagająca planowego CC z różnych wskazań i różnego rodzaju stany nagłe, czyli właśnie przedwczesne odpływanie płynu owodniowego, zagrażający poród przedwczesny, patologie łożyska, jak łożysko przodujące, nie wspominając jeszcze o ciążach mnogich, ciąże bliźniacze, trojacze, ale to już są rzadkie sytuacje.

Ciąże mnogie – wcześniaki

KN: Jakiś czas temu rozmawiałam z profesorem Ryszardem Lauterbachem (https://wczesniak.pl/pospiesznym-na-swiat-oddzial-neonatologiczny-szpitala-uniwersyteckiego-w-krakowie/), który opowiadał mi o pięcio- i sześcioraczkach, które urodziły się w waszym szpitalu. Chciałam zapytać, jak często pan przyjmuje takie właśnie porodu, jeśli chodzi o ciąże mnogie.
AJ: Ciąże bliźniacze rzeczywiście są dosyć częste w populacji, bo to jest mniej więcej 1 na 80 ciąż, w związku z tym, gdybyśmy się dzisiaj przeszli po oddziale, to ze dwie, trzy ciąże bliźniacze by się pewnie znalazły. Ciąże trojacze są znaczenie rzadsze, bo to jest 1 na 6000 ciąż, ale one muszą bezwzględnie znaleźć się w naszym szpitalu i tutaj nawet zgodnie z aktualnymi rekomendacjami, planuje się wcześniejsze zakończenie ciąży około 32-34. Tygodnia. Takich pacjentek zdarza nam się ok. 1 w miesiącu czy może rzadziej nawet. Ciąże bardziej mnogie, czyli czworaczki w górę to już naprawdę bardzo, bardzo rzadko. Oczywiście zapada w pamięć pacjentka, która urodziła sześcioraczki, bo tutaj przecież spodziewaliśmy się pierwotnie pięcioraczków i 6. dziecko było dla nas całkowitym zaskoczeniem.

KN: Taką niespodzianką. Panie doktorze, a skoro jesteśmy przy temacie tego, co zapada w pamięć, chciałam dopytać, czy pamięta pan jakąś „rekordzistkę”, mówię tutaj z całą serdecznością, jakąś mamę, która bardzo długo była na waszym oddziale patologii ciąży, albo może jest jakiś poród, który szczególnie zapadł panu w pamięć. Oczywiście nie musimy wchodzić w szczegóły.

Kolejne dziecko po stracie – sposoby utrzymania ciąży

AJ: Mam bardzo dużo mam takich historii, mniej lub bardziej dramatycznych. Najbardziej pamiętam pacjentki, które poznałem przy okazji jakiegoś niepowodzenia. Później towarzyszyły mi w kolejnych ciążach i widzieć później sukces i urodzenie zdrowego, donoszonego dziecka, stanowi dużą satysfakcję i radość dla mnie, jako dla lekarza, że udało się doprowadzić w końcu szczęśliwie do tego, że pacjentka została mamą.

Jedną z takich pacjentek, którą pamiętam, poznałem właśnie w trakcie takiego niepowodzenia, była to ciąża bliźniacza, która zakończyła się utratą bardzo przedwczesną, na etapie 17. tygodnia ciąży z tym że nie była to pierwsza utrata ciąży. Przyczyną niepowodzeń była tzw. niewydolność szyjki i wcześniej stosowane metody, w tym szwy okrężne, nie spełniały swojej roli. Zasugerowałem wówczas, że pewnym rozwiązaniem może być założenie tzw. szwu brzusznego, przed ciążą. Jest to taka technika specyficzna, rzeczywiście może nie chcę tutaj wchodzić w szczegóły, ale…

KN: To nie jest kwestia wchodzenia w szczegóły, ale niektóre pojęcia mogą brzmieć dla nas nieznajomo, więc możemy odrobinę wytłumaczyć.
AJ: Niewydolność szyjki macicy to jest schorzenie, które dotyka mniej więcej od 0,1% do 1% kobiet w ciąży. Szyjka nie jest w stanie utrzymać ciąży i dochodzi do rozwierania szyjki nawet bez czynności skurczowej, Problemem jest to, że to się dzieje bardzo przedwcześnie, na etapie 2., początku 3. trymestru ciąży, czy czasem nawet przed osiągnieciem przez dziecko zdolności do przeżycia. Jeżeli my wiemy, że jest ta niewydolność cieśniowo-szyjkowa, to typowym postępowaniem jest wzmocnienie szyjki poprzez założenie takiego specjalnego szwu na tą szyjkę, nazywa się to szew okrężny.

KN: I teraz już wiemy.
AJ: W przypadku tej konkretnej pacjentki zakładane szwy nie spełniały swojej roli. Dalej ciąże się kończyły. Wtedy pewnym rozwiązaniem alternatywnym, już takim można powiedzieć ostatnią deską ratunku, jest założenie podobnego szwu, ale jeszcze wyżej na macicy, tylko wtedy trzeba już zrobić już zabieg operacyjny lub laparoskopowy albo normalnie otworzyć brzuch i założyć szew na macicy, z dostępu znacznie wyższego. Najczęściej robimy to przed ciążą i tak też się stało u tej pacjentki. Oczywiście wiele było też wiele obaw, konieczności hospitalizacji w trakcie ciąży, ale jak już wspomniałem ta ciąża zakończyła się sukcesem. Pacjentka donosiła ciąże. Bardzo ciekawą rzeczą jest to, że taki szew może pozostać na kolejne ciąże i jestem teraz na etapie planowania kolejnej ciąży z tą pacjentką i mam nadzieję, że może kolejne dziecko uda się jej urodzić szczęśliwie.

KN: Takie przypadki pamięta się najdłużej.
AJ: Najczęściej zapadają w pamięć, wbrew pozorom, nie tylko te dramatyczne sytuacje, ale też te bardzo szczęśliwe, gdzie udało się spełnić czyjeś marzenie o posiadaniu dziecka.

Sposoby leczenia wcześniaków

Skutki porodu przedwczesnego

KN: Panie doktorze, na początku naszej rozmowy opowiadał pan o tym, że jak kobieta, przyszła mama, do was trafia z zagrożeniem przedwczesnego porodu, to bardzo często próbujecie utrzymać tego malucha jak najdłużej w brzuchu. Wspominał pan o możliwości przedłużenia tego okresu do ok. 7 dni, ale jeśli już wiecie, że to maleństwo przyjdzie na świat, to przygotowujecie dziecko do przyjścia na świat. Opowiedzmy o tym, bo wiemy, że np. podajecie sterydy na rozwój płuc, ale mamy wiele innych możliwości, które przygotowują wcześniaka do przyjścia na świat za wcześnie, zbyt dramatycznie. Próbujecie to robić tak, żeby jak najmniej konsekwencji później to miało w życiu dziecka.
AJ: Na całym świecie, również w Polsce, obserwujemy spadającą umieralność, chorobowość wcześniaków. Na to wszystko nakłada się najbardziej działanie lecznicze już po porodzie, czyli zajmowanie się bezpośrednio przez neonatologów wcześniakami. My, jako położnicy, wbrew pozorom mamy niewiele możliwości, żeby wstrzymać poród, przed o czym już powiedziałem, ale rzeczywiście postęp medycyny ujawnił się również w tym, że możemy przygotować dziecko do wcześniejszego przyjścia na świat. Między innymi są wspomniane przez panią sterydy, stosowane przez nas pomiędzy 24. a 34. tygodniem ciąży. Mają na celu zmniejszyć częstość występowania niewydolności oddechowej u wcześniaka, bo głównym problemem rzeczywiście u wcześniaków, jest to, że jego płuca są nierozwinięte.

KN: Brak surfaktantu.
AJ: Tak, ta substancja ułatwia dziecku rozprężanie płuc, pęcherzyków płucnych. Podajemy sterydy, bardzo prosto, bo to są 2-4 zastrzyki domięśniowe w przeciągu 48 godzin. One mają na celu pobudzić komórki pneumocyty, które wyściełają pęcherzyki płucne, do produkcji surfaktantu. To jest jedna z naszych możliwości. Proszę zwrócić uwagę, że 48 godzin, to jest czas niezbędny, a nasze leki średnio są w stanie przedłużyć czas trwania ciąży o kilka dni więcej. W związku z tym, to jest ten czas niezbędny

Kolejna kwestia która pojawiła się w ostatnich powiedzmy 20 latach, ale przynajmniej od 2015 r. mamy to wpisane w rekomendacji WHO to to, że każda pacjentka, która do nas z zagrażającym porodem przedwczesnym i przygotowujemy dziecko do przyjścia na świat, to jest możliwość zmniejszenia częstości występowania uszkodzeń neurologicznych. Chodzi mi o mózgowe porażenie dziecięce. Wcześniaki nie tylko są narażone na to, że będą mieć nierozwinięte płuca, ale mają bardzo delikatną tkankę mózgową. Wcześniaki mają wielokrotnie częściej mózgowe porażenie dziecięce, gdy dziecko przychodzi na świat poniżej 28. tygodnia. To jest nawet 80 razy więcej, niż w przypadku ciąży donoszonej. Właśnie okazało się, że lek stosowany od dawna w położnictwie, chociażby w zagrażającej rzucawce – siarczan magnezu – ma takie właściwości neuroprotekcyjne. Stosujemy ten preparat podobnie jak sterydy, czyli pomiędzy 24. a 32. tygodniem ciąży, w formie wlewu dożylnego który trwa 24 h i wiemy, że zastosowanie tego preparatu zmniejsza częstość występowania MPD u wcześniaków i możemy bezpiecznie go podawać.

KN: Mamy tuja możliwość podania leku, który pomaga przy rozwoju całego aparatu oddychania i mamy też możliwość podania leku, który zmniejsza ryzyko mózgowego porażenia dziecięcego, ale to nie są tylko dwa organy, które należy chronić. Co jeszcze robicie, żeby przygotować tego malucha.
AJ: Musimy też ukierunkować się na przyczynę, która powoduje, że dziecko może przyjść na świat. Bardzo często jest to infekcja, czy odpływanie płynu owodniowego. W takiej sytuacji stosujemy oczywiście antybiotyki, które nam pomagają w ograniczeniu stanu zapalnego. Mamy też leki zmniejszające odczyn zapalny. Wspólnie z prof. Lauterbachem, który namówił nas na ich stosowanie, czyli pentoksyfilnę, preparat który zmniejsza odczyn zapalny. Jest stosowany również u wcześniaków w różnych sytuacjach, na przykład nadciśnienia płucnego. Okazuje się, że on też ma bardzo korzystne działanie, chroniące wcześniaki przy stanach zapalnych, przy ograniczonym wzrastaniu wewnątrzmacicznym. Powoduje, że możemy jeszcze bardziej wydłużyć ciążę i zmniejszyć ryzyko różnych komplikacji u wcześniaków.

Statystyki porodów przedwczesnych

KN: Nie chciałabym wchodzić w statystyki, ale czy mogę zapytać, jak często przyjmuje pan wcześniaki?
AJ: Trudno jest mi wskazać jak jest u nas w szpitalu, bo tutaj mamy ten ośrodek na 3. stopniu referencyjności, w związku z czym u nas porody przedwczesne to równie dobrze może być nawet 30% czy 40%, z różnych przyczyn. Są to również porody jatrogenne, kiedy mamy takie powikłania ciąży, np. stan przedrzucawkowy, gdzie musimy zakwalifikować do cesarskiego cięcia na etapie 30, 32, czy 34 tygodni ciąży. Gdybyśmy popatrzyli na statystyki krajowe, to porody przedwczesne to jest około 7% porodów i jesteśmy jako Polska mniej więcej w średniej europejskiej, jeżeli chodzi o częstość tychże porodów.

KN: Tak już na koniec chciałabym mniej medycznie, ale mnie mniej ważnie, zapytać o to, czy takie mamy później Was odwiedzają, chwalą się pociechami, dziękują za wsparcie, uratowanie życia i zdrowia .
AJ: Tak, zdarza się, że mamy nas odwiedzają. Czasem nawet dostajemy zdjęcia pociech, jak już są znacznie większe. Osobiście też zdarza się, że pacjentki, którymi opiekowałem się w ciąży, później też już do mnie osobiście przysyłają. Pewnie moim kolegom, którzy też tutaj pracują w oddziale takie miłe chwile się zdarzają. Tutaj warto zaznaczyć, że nasz oddział neonatologii gromadzi również takie pamiątki i mamy też zdjęcia powieszone na ścianach.

KN: Zapraszamy na oddział, by zobaczyć jak wygląda pana codzienność.
AJ: Zapraszam.

Pośpiesznym na świat – Oddział Neonatologiczny Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie