Fundacja wcześniak

Dysfunkcje integracji sensorycznej (SI) i ich terapia

Integracja sensoryczna, pojęcie wprowadzone w latach 60. przez amerykańskiego psychologa rozwojowego, dr Annę Jean Ayres, oznacza w dużym skrócie organizowanie na poziomie centralnego układu nerwowego informacji płynących z różnych zmysłów, nie tylko smaku, węchu, wzroku czy dotyku, ale również zmysłu przedsionkowego dostarczającego informacji o ruchu ciała, i zmysłu czucia prioceptywnego, odpowiedzialnego za rejestrowanie zmian pozycji ciała.

Według dr A. J. Ayres zaburzenie organizacji informacji płynących ze zmysłów doprowadza do różnych dysfunkcji, od zmniejszonej sprawności po zaburzenia zachowania i uczenia się. Wśród najczęstszych objawów zaburzeń SI wymieniane są nadmierna lub niedostateczna wrażliwość na bodźce dotykowe, słuchowe czy ruchowe, wyższy niż przeciętny lub obniżony poziom aktywności ruchowej, problemy z koordynacją, impulsywność czy trudności w nauce.

Wnioski dr A. J. Ayres i skuteczność terapii SI wciąż budzą pewne kontrowersje w środowiskach naukowych, jednak wielu rodziców chwali sobie te terapię i jej efekty.

Terapia SI trwa zwykle około 1-2 lat i prowadzona jest w formie zabawy z różnymi akcesoriami mającymi zwiększyć świadomość ciała dziecka. Stosuje się ją najczęściej u dzieci w wieku przedszkolnym i szkolnym.

Informacje Polskiego Towarzystwa Terapeutów Integracji Sensorycznej dla rodziców dzieci urodzonych przedwcześnie

Wcześniak – perspektywa integracji sensorycznej

Mimo ogromnego postępu medycyny z roku na rok wzrasta liczba dzieci urodzonych przedwcześnie. Jednocześnie właśnie postęp w dziedzinie medycyny pozwala na utrzymywanie przy życiu noworodków ważących ok. 500-750 g (za: W. Walas [W] I. Pirogowicz, A. Steciwko, 2008). Pytaniem, które coraz częściej stawiają sobie zarówno przedstawiciele medycyny (głównie neonatolodzy), jak i psychologowie, pedagodzy specjalni,  jest stan zdrowia i rozwój tych dzieci w przyszłości.

Wcześniactwo pociąga za sobą szereg trudności natury medycznej związanych z funkcjonowaniem między innymi układu oddechowego, krwionośnego, odpornościowego, narządów zmysłów. Zakres oraz natężenie ewentualnych problemów rozwojowych wcześniaka nie są możliwe do poznania w pełni w czasie pobytu dziecka na oddziale neonatologicznym czy po jego opuszczeniu. W dalszej perspektywie wcześniactwo może wiązać się z różnymi trudnościami rozwojowymi, które w pełni ujawniają się w okresie podjęcia przez dziecko edukacji przedszkolnej lub/i szkolnej. Jak podaje M. Borszewska-Kornacka (2013) wszystkie noworodki urodzone przedwcześnie należą do grupy ryzyka nieprawidłowego rozwoju i wymagają dalszej kontroli.

Podejmowanie działań terapeutycznych, naprawczych w tym wieku jest oczywiście skuteczne, ale ze względu na wiedzę na temat procesów neuroplastyczności i krytycznych okresów rozwojowych należałoby to czynić zdecydowanie wcześniej. Współczesna neonatologia za cel stawia sobie nie tylko ratowanie niedojrzałych noworodków, ale także umożliwienie im prawidłowego rozwoju i zapewnienie dobrej jakości życia. Dlatego w tym kontekście szczególnie istotnego znaczenia nabiera konieczność szybkiej interwencji w przypadku stwierdzenia nieprawidłowości. Prognozowanie rozwoju wcześniaków we wczesnym okresie niemowlęcym i podjęcie odpowiedniego usprawniania zwiększają szansę na prawidłowy rozwój. Wysoka plastyczność mózgu małego dziecka stwarza ogromną szansę na procesy kompensacyjne.

Prawidłowy rozwój psychoruchowy jest wykładnikiem prawidłowego przebiegu ciąży, porodu i okresu noworodkowego[1]. Na pojawienie się zaburzeń mają wpływ: genetycznie zaprogramowany wzorzec rozwoju psychoruchowego oraz czynniki ryzyka (z okresu pre-, peri-, i postnatalnego w tym zabiegi diagnostyczno-lecznicze stosowane w intensywnej terapii) (za: A. Kowalczykiewicz-Kuta [W] I. Pirogowicz, A. Steciwko, 2008).

Trudności rozwojowe wcześniaków są bardzo zróżnicowane i związane z wieloma czynnikami. Jak podaje literatura (m.in. K. Szymańska, 2000; G. Banaszek, 2002; Z. Kułakowska, 2003) wcześniaki manifestują różnego rodzaju opóźnienia i dysharmonie rozwojowe, np. w zakresie rozwoju postawy, napięcia mięśniowego czy sprawności rąk. Z uwagi na niezwykłą ważność tych wskaźników dla późniejszej edukacji (np. umiejętności grafomotoryczne są wynikiem prawidłowego napięcia mięśniowego i sprawności rąk) wskazane jest dokonywanie jak najwcześniejszej diagnozy i ustalanie ewentualnych zakresów wsparcia. Kolejnym obszarem problemów ujawniających się w okresie przedszkolnym są trudności związane z rozwojem mowy (w zakresie artykulacji, zasobu słów, rozumienia) i  słuchem fonemowym (D. Wolke, R. Meyer, 1999 za: M. Chrzan-Detkoś, 2013). W okresie szkolnym, mimo prawidłowego rozwoju intelektualnego, wiele wcześniaków doświadcza trudności w zakresie technik szkolnych, takich jak pisanie i czytanie (D. Wolke, J. Schulz, 1999; B. Hoff i in., 2004). Trudności dotyczą także umiejętności wzrokowo-motorycznych, rozwoju emocjonalnego, rozwoju umiejętności społecznych oraz koncentracji uwagi (J. M. Fletcher i in.,1997; N. Botting, 1998; B. Hoff, 2004; M. McGrath i in.,2005; A. Kowalczykiewicz-Kuta [W], I. Pirogowicz, A. Steciwko, 2008). Najcięższym powikłaniem wcześniactwa jest mózgowe porażenie dziecięce. Wiąże się ono z wieloma problemami rozwojowymi. Jednakże nawet w tak skrajnych przypadkach wczesna interwencja względem dziecka i jego rodziny może przynieść wiele pozytywnych efektów.

Zaburzenia samoregulacji (regulacji)

Ośrodkowy układ nerwowy do prawidłowego rozwoju wymaga spełnienia dwóch podstawowych warunków. Pierwszym z nich jest właściwy dopływ bodźców zmysłowych.  Rozwój zmysłów rozpoczyna się bardzo wcześnie. System przedsionkowy zaczyna swoją pracę już około 9.-11. tygodnia ciąży. System dotykowy (skóra) i układ nerwowy powstają z ektodermy, więc zmysł dotyku funkcjonuje od początku życia człowieka. Trzecim prymarnym zmysłem jest propriocepcja, czyli wrażenia odbierane z mięśni, stawów i ścięgien. Swoistym treningiem tych trzech zmysłów jest naturalny poród.

Drugim czynnikiem dojrzewania układu nerwowego są właściwe warunki rozwoju emocjonalnego, w tym przede wszystkim właściwa opieka matki i budowanie więzi, następnie prawidłowe interakcje z otoczeniem (początkowo najbliższym, stopniowo dalszym) oraz adekwatne reagowanie otoczenia na potrzeby dziecka.

Rozwój układu nerwowego następuje stopniowo. Dziecko rodzi się z szeregiem odruchów, które regulują jego obecność w środowisku pozapłodowym i umożliwiają względną adaptację do, odmiennych niż dotychczas, warunków życia. Odruchy te związane są z dominacją niższych pięter ośrodkowego układu nerwowego (rdzenia kręgowego, pnia mózgu i jąder podkorowych). Pod wpływem doświadczeń zmysłowych w tym także ruchowych, które wpływają na dojrzewanie kory mózgowej, odruchy bezwarunkowe ustępują celowej i kierowanej przez dziecko aktywności. Dzięki temu następuje doskonalenie umiejętności ruchowych (w tym schematu ciała) i percepcyjnych, co warunkuje adekwatne reagowanie na wymogi otoczenia. Stopniowe ustępowanie aktywności odruchowej powoduje, że dziecko może coraz częściej swobodnie i dowolnie eksplorować otoczenie, a zatem zdobywać coraz to nowe doświadczenia, które z kolei będą wpływać na poszerzanie się repertuaru reakcji adaptacyjnych. To łącznie będzie wpływało na prawidłowy rozwój psychoruchowy.

Jednym z wielu zagrożeń związanych z wczesnym okresem życia dziecka są zaburzenia samoregulacji (zaburzenia regulacji, zaburzenia modulacji sensorycznej). Zostały one ujęte w Klasyfikacji zaburzeń niemowlęctwa i wczesnego dzieciństwa DC: 0-3  R[2]. Zaburzenia regulacji znajdują się w obszarze nieprawidłowej modulacji stanów behawioralnych. Modulacja to proces polegający na hamowaniu lub wzmacnianiu aktywności neuronalnej tak, aby była ona spójna z pozostałymi funkcjami układu nerwowego. Dzieci z zaburzeniami modulacji mają poważne problemy w codziennym funkcjonowaniu. Ich reakcje mogą być albo bardzo silnie wyrażone lub wręcz nieobecne na stosunkowo silne bodźce.

Zaburzenia regulacji dotyczą trudności dziecka w regulowaniu własnych emocji i zachowań oraz funkcji motorycznych w odpowiedzi na stymulację sensoryczną, którą są doznania dotykowe, wzrokowe, słuchowe, węchowe oraz odczucie ruchu i świadomość własnego ciała w przestrzeni. Trudności te wpływają na codzienne funkcjonowanie oraz ogólny rozwój dziecka i ujawniają się w różnych kontekstach sytuacyjnych.

Przeciętne niemowlę stopniowo rozwija mechanizmy regulacji tak, aby utrzymać właściwą równowagę psychiczną. Właściwie funkcjonujące procesy modulacji pozwalają prawidłowo rejestrować i przetwarzać bodźce zmysłowe, a następnie prawidłowo reagować na wyzwania życia codziennego. Wraz z wiekiem zdolność do samoregulacji wzrasta. U wielu wcześniaków możemy obserwować problemy w procesach regulacji. Dzieci te mają kłopoty w ocenie intensywności bodźca, często uruchamiają nieadekwatne reakcje i zachowania, które z kolei wpływają na całość ich funkcjonowania. Płaczliwość, drażliwość, kłopoty ze snem, z jedzeniem, nadmierna wrażliwość na dotyk czy zapach to tylko wybrane objawy zaburzeń regulacji.

Każde niemowlę w różnych okresach swojego życia wymaga specyficznych rytuałów związanych z codziennym funkcjonowaniem. Są one jednak stosunkowo płynne i w miarę dojrzewania ośrodkowego układu nerwowego wycofują się. W przypadku wcześniaków może zdarzyć się tak, że potrzeba tych specyficznych rytuałów jest szczególnie silna. Nakłada to na rodziców konieczność stosowania różnych „zabiegów”, ponieważ niemowlęta te, np. zasypiają tylko w jednej pozycji czy przyjmują pokarm tylko w czasie noszenia na rękach. Z perspektywy terapeuty integracji sensorycznej dzieci wymagają szczególnie przyjaznych sensorycznie warunków funkcjonowania.

Wcześniak staje przed wyzwaniem polegającym na konieczności poznawania i adaptowania się do nowego otoczenia. Z uwagi na niedojrzałość układu nerwowego jego aktywność może ulegać dezorganizacji. Jak pokazują badania, zdolność dziecka do regulowania własnych stanów emocjonalno-behawioralnych znacząco wpływa na późniejsze funkcjonowanie (S. Cohen i in., 1986; A. J. Spitlle i in., 2009). Manifestuje się to między innymi kłopotami ze spaniem, jedzeniem, organizowaniem sobie zabawy czy ogólnym zachowaniem.  Stąd tak ważne staje się tzw. „sensoryczne zgranie się z dzieckiem”, czyli stworzenie mu na tyle komfortowych warunków, aby mógł zarówno rozwijać się fizycznie, jak i rozszerzać swoje reakcje adaptacyjne.

Zaburzenia samoregulacji manifestują się trudnościami dziecka w regulowaniu emocji i zachowań (w tym motorycznych) w odpowiedzi na stymulację sensoryczną, którą należy rozumieć jako doznania dotykowe, wzrokowe, słuchowe, węchowe oraz odczucie ruchu i świadomość własnego ciała w przestrzeni. Każde dziecko inaczej reaguje na bodźce z otoczenia, ale są takie dzieci, które mają wyraźny problem w regulowaniu swoich relacji ze światem. Nieprawidłowe wzorce regulacyjne wpływają na całość funkcjonowania dziecka i ujawniają się w różnych kontekstach sytuacyjnych. Zakłócają rozwój społeczny, emocjonalny, zdolności ruchowe (reakcje posturalne, napięcie mięśniowe, planowanie motoryczne), reakcje behawioralne (drażliwość, płaczliwość, problemy z uwagą) i ograniczają uczestnictwo w zróżnicowanej aktywności.

Właściwe zdiagnozowanie dziecięcych preferencji sensorycznych jest niezwykle ważnym elementem działań wspomagających rozwój, zwłaszcza rozwój dzieci urodzonych przedwcześnie. Jeśli otoczenie dostarcza dziecku bodźców nieprzyjemnych, proces uczenia się jest ograniczony lub/i przebiega nieprawidłowo. Dziecko stosuje strategie unikania, wycofywania się z aktywności, a tym samym zmniejsza swoje możliwości rozwojowe.

W obszarze zaburzeń modulacji L. Miller wymienia nadwrażliwość (wysoką rekatywność), podwrażliwość (niską reaktywność) oraz poszukiwanie sensoryczne. U małych dzieci dwa pierwsze zaburzenia, tj. nadwrazliwość i podwrażliwość, dotyczą bodźćów wszystkich modalności (Tabela 1).

Obszar modulacji

Zachowanie sensoryczne – podwrażliwe

 

Zachowanie sensoryczne – nadwrażliwe

czuciowa

Niska reaktywność:  ma obniżony próg odczuwania bólu. Jest nieświadome brudnych rąk, twarzy.

 

Poszukiwanie: dotyka wszystkiego w otoczeniu (ludzi, zwierząt, obiektów).

Agresywnie reaguje na dotyk, ubieranie, kąpiel. Unika określonego jedzenia.

przedsionkowa

Niska reaktywność:  może dłużej wirować bez negatywnych wrażeń.

 

Poszukiwanie: stale rusza się, wykonuje ryzykowne aktywności.

Unika aktywności. Woli, kiedy nogi dotykają do podłoża. Nie lubi jazdy samochodem.

proprioceptywna

Niska reaktywność:  jest powolne, niezdarne. Ma niski poziom umiejętności samoobsługowych w zakresie ubierania się, jedzenia etc.

 

Poszukiwanie: stale i mocno dotyka, ściska obiekty.

Odczuwa dyskomfort w czasie aktywności sportowych.

wzrokowa

Niska reaktywność:  nie zauważa detali w otoczeniu, w książkach.

 

Poszukiwanie: poszukuje wzrokowej stymulacji; obserwuje jaskrawe, poruszające się obiekty. Ogląda z bliskiej odległości TV, książki etc.

Unika bodźców wizualnych. Zakrywa, mruży oczy.

słuchowa

Preferuje głośne dźwięki. Stale śpiewa, mówi etc.

Unika bodźców słuchowych. Zasłania uszy, wydaje dźwięki, ucieka od bodźców.

smakowo-węchowa

Poszukuje ostrych zapachów i smaków. Wącha ludzi, obiekty w otoczeniu.

Unika nowego jedzenia. Unika zapachów kuchennych.

Tabela 1. Zestawienie zachowań występujących w zaburzeniach modulacji. Źródło: L. Miller, B. Hanft, S. Lane (2000). Sensory integration theory and practice: Observable behaviors: sensory integration dysfunction. American Journal Therapy Association. Volume 23, No 3.

 

Dysfunkcje sensoryczne (zaburzenia samoregulacji, zaburzenia integracji sensorycznej) istotnie wpływają na rozwój ruchowy, rozwój mowy, rozwój funkcji poznawczych, w konsekwencji utrudniając przebieg procesu uczenia się (L. Miller, 2006). Z tego powodu tak ważne staje się wczesne rozpoznanie preferencji sensorycznych dziecka i zbudowanie, przyjaznego sensorycznie otoczenia.

Trudności samoregulacyjne wzbudzają niepokój, ale także zaskoczenie i często nierozumienie ze strony rodziców. Typowe aktywności z dzieckiem, takie jak kołysanie, przytulanie, pokazywanie zabawek, wywołują gwałtowne i zaskakujące reakcje. Niektórzy rodzice potrafią intuicyjnie odczytywać specyficzne potrzeby dziecka i dostroić się do nich poprzez określone aktywności, rutynę (strukturalizację) dnia, dobór zabawek, ubranek, modyfikację otoczenia. Jednakże spora część rodziców wymaga fachowej pomocy                           w zrozumieniu istoty zaburzeń samoregulacji i konieczności czasowej modyfikacji zarówno środowiska rozwojowego fizycznego, jak i społecznego. Istotne jest, aby rodzice zrozumieli, że nietypowe reakcje dziecka są przejawem jego indywidualności sensorycznej i należy je uwzględnić w codziennym życiu.

Postawa zrozumienia potrzeb dziecka jest szczególnie ważna w przypadku dzieci urodzonych przedwcześnie, których niedojrzałość do pozamacicznych warunków sensorycznych jest wysoka.

Podsumowanie

Diagnozowanie i prognozowanie rozwoju małych dzieci, zwłaszcza tych z grupy ryzyka, pozostaje kwestią bardzo trudną. Warto pamiętać, że tylko wieloprofilowa diagnoza (z udziałem wielu specjalistów) daje najbardziej pełny obraz rozwoju dziecka uwzględniający zarówno słabe, jak i mocne strony oraz pozwala na programowanie właściwych działań terapeutycznych (naprawczych). Dlatego tak ważna jest współpraca zespołu medycznego pracującego z dzieckiem i włączania do tego zespołu specjalistów spoza medycyny – neurologopedy, psychologa, pedagoga specjalnego i terapeuty integracji sensorycznej. Nie wiemy, jak wiele wcześniaków będzie miało problemy rozwojowe. Bagatelizowanie pewnych dyskretnych objawów może powodować ich utrwalanie się w przyszłości. Zgodnie z zasadą „lepiej zapobiegać, niż leczyć” zaniepokojeni rozwojem swojego dziecka rodzice powinni skorzystać z pomocy różnych specjalistów, w tym także z pomocy terapeuty integracji sensorycznej.

Marta Wiśniewska, dr n. hum. w zakresie pedagogiki, oligofrenopedagog, logopeda, nauczyciel i terapeuta integracji sensorycznej, Prezes Polskiego Stowarzyszenia Terapeutów Integracji Sensorycznej, wykładowca Akademii Pedagogiki Specjalnej im. M. Grzegorzewskiej w W-wie,  nauczyciel w Zespole Szkół Specjalnych 63 w W-wie.

www.pstis.pl

Polskie Stowarzyszenie Terapeutów Integracji Sensorycznej

 


[1] 95% uszkodzeń ośrodkowego układu nerwowego dokonuje się w okresie płodowym i noworodkowym.

[2] Klasyfikacja DC: 0-3 R jest zestawieniem wszystkich (jak dotychczas) zagrożeń rozwojowych, które mogą pojawić się we wczesnym okresie życia dziecka tzn. od urodzenia do 3. roku życia. Jedną z kategorii nieprawidłowości rozwojowych uwzględnioną w tej klasyfikacji są zaburzenia samoregulacji związane z przetwarzaniem bodźców sensorycznych (self-regulation disorders).