Fundacja wcześniak

W prostych słowach: co to jest martwicze zapalenie jelit (NEC)?

Gdyby możliwe było skuteczne zapobieganie przedwczesnym porodom, bardzo niewiele dzieci zapadałoby na martwicze zapalenie jelit (NEC, z ang. necrotising enterocolitis). Jest to noworodkowa choroba jelit występująca niemal wyłącznie u wcześniaków. Nawet na oddziałach szpitalnych NEC nie zdarza się często: tylko około 5% wcześniaków na nie zapada. Im są młodsze, tym większe ryzyko wystąpienia choroby, tak jak w przypadku wielu innych problemów związanych z wcześniactwem.

Mimo to, ponieważ martwicze zapalenie jelit jest niebezpieczne i nie jest łatwe do zdiagnozowania, rodzice często słyszą o nim jako o jednej z możliwych komplikacji. Wiele przypadków okazuje się tylko fałszywym alarmem ze szczęśliwym zakończeniem. Ale jeśli u Twojego dziecka jednak zdiagnozowano NEC, nie wpadaj w panikę. Mimo że jest to poważna choroba, w większości przypadków może być pokonana dzięki leczeniu lub, jeśli to konieczne, operacji. Jest to poważny problem, ale może zostać rozwiązany.

Dlaczego martwicze zapalenie jelit może być tak poważne?

Martwicze zapalenie jelit to stan zapalny powodujący uszkodzenie śluzówki jelita. Może ono zaatakować tylko niewielki wycinek lub większy obszar jelita cienkiego albo grubego i w ciężkich przypadkach może spowodować perforację, czyli przerwanie jelita. Martwiczemu zapaleniu jelit towarzyszy czasami stan zapalny układu pokarmowego lub krążenia, powodując poważne zagrożenie dla życia dziecka. Na szczęście większość dzieci z  martwiczym zapaleniem jelit przeżywa chorobę.

Niepewne źródło martwiczego zapalenia jelit

Naukowcy nadal nie wiedzą na pewno, co powoduje martwicze zapalenie jelit. Poza niedojrzałością układu pokarmowego wymienia się trzy inne czynniki: uszkodzenie tkanki jelit spowodowane niedostatecznym dopływem krwi lub tlenu, infekcję jelitową lub obecność niestrawionych resztek mleka zalegających w jelitach. Te elementy są często związane z chorobą. Ale martwicze zapalenie jelit może się rozwinąć również bez nich.

Jaka jest rola infekcji?

Infekcja jelitowa nie musi być przyczyną martwiczego zapalenia jelit, ale raczej jego skutkiem, najczęściej bakterie powodujące NEC to normalna flora bakteryjna jelit, która rozrasta się i atakuje uszkodzoną tkankę jelit, powodując stan zapalny i zniszczenie. Niektóre przypadki NEC na oddziałach szpitalnych występują w grupach – wskazując na możliwe powiązanie z zakażeniami bakteryjnymi lub wirusowymi – ale jeśli jakiś wcześniak na Waszym oddziale ma martwicze zapalenie jelit, nie powinnaś się obawiać. Fakt, że wszystkie dzieci na oddziale mają bakterię będącą przyczyną choroby, jest mało prawdopodobny, a przypadki zarażenia są niezwykle rzadkie.

Do pogorszenia NEC mogą się czasami przyczynić zakażenia innych organów lub posocznica (zakażenie krwiobiegu) oraz inne poważne komplikacje, które powodują pogorszenie podstawowych funkcji życiowych wcześniaka w wyniku zakłócenia dopływu krwi i tlenu do jelit.

Karmienia doustne: ryzykowne czy korzystne?

Zalegające mleko, fermentowane przez bakterie, może być jednym ze źródeł gazów jelitowych, które mogą przedostawać się przez uszkodzoną ścianę jelit i gromadzić w kieszonkach. Gaz w ścianie jelita, czyli tak zwana odma pęcherzykowa jelit (pneumatosis), jest objawem w pełni rozwiniętego martwiczego zapalenia jelit, zauważalnym w badaniu radiologicznym. Ale u dzieci, które nie były karmione doustnie, również może wystąpić NEC, w związku z tym długo stosowana praktyka odsuwania w czasie karmień doustnych w celu zapobieżenia chorobie została zarzucona. Dziś neonatolodzy uważają, że wcześniaki powinny być „zapoznawane” z maleńkimi ilościami pokarmu tak wcześnie jak to możliwe, ponieważ sam proces trawienia może stymulować żołądek i jelita do szybszego dojrzewania. Niektóre badania wskazują również, że mleko kobiece może mieć właściwości zapobiegające martwiczemu zapaleniu jelit.

Mimo to lekarze nie podadzą dziecku pokarmu, jeśli uważają, że jego przewód pokarmowy jest upośledzony, ponieważ udowodniono, że wprowadzanie pokarmu do uszkodzonych jelit zwiększa ryzyko martwiczego zapalenia jelit. Dzieci, u których ryzyko wystąpienia NEC jest zwiększone w związku z upośledzeniem przewodu pokarmowego, to przede wszystkim wcześniaki ze słabym przepływem krwi w jelitach (na przykład wskutek PDA lub, jak niektórzy sądzą, kaniuli w pępku) lub ze słabym natlenowaniem (wskutek trudnego porodu, zespołu zaburzeń oddychania, częstych bezdechów i bradykardii lub z innych przyczyn). Do czasu, kiedy lekarz stwierdzi, że jelita dziecka są zdrowe, będzie ono żywione dożylnie.

Martwicze zapalenie jelit a wcześniactwo

Pomimo licznych badań nad martwiczym zapaleniem jelit przeprowadzonych w ciągu ostatnich 300 lat wstępne czynniki wywołujące chorobę pozostają niepewne. Jedynym pewnym czynnikiem ryzyka jest niedojrzałość jelit. Sterydy podawane przed porodem, przyspieszające dojrzewanie płuc wcześniaka, pomagają również zapobiegać martwiczemu zapaleniu jelit.

Im wcześniej rodzi się dziecko, tym dłuższy jest okres zagrożenia martwiczym zapaleniem jelit. Podczas gdy u dziecka urodzonego w 34. tygodniu ciąży lub później rozpoznanie NEC jest możliwe w ciągu około sześciu dni po porodzie, okres ten przedłuża się do dwudziestu dni u dzieci urodzonych w 30. tygodniu, a w przypadku młodszych wcześniaków jest jeszcze dłuższy. Może się pojawiać zupełnie nagle, szczególnie jeśli wcześniak po trudnościach pierwszego tygodnia teraz je, rośnie i wydaje się być zupełnie zdrowy.

Jak martwicze zapalenie jelit się rozwija i jak się objawia?

Martwicze zapalenie jelit może być również trudne do zdiagnozowania. Jego wczesne objawy mogą być łagodne i mogą przypominać objawy problemów oddechowych, przetrwałego przewodu tętniczego lub infekcji: częstsze bezdechy i bradykardia, letarg, niestabilność temperatury, zmiana poziomu cukru we krwi. Inne objawy mogą wskazywać na problemy z trawieniem, ale są często takie same jak objawy nietolerancji pokarmowej wynikającej z wcześniactwa (patrz strona…): wymioty, zaleganie mleka w żołądku, lekko rozdęty brzuszek, biegunka lub niewidoczna krew w stolcu, wykryta przy pomocy testu guaiakowego.

Jednak stan dzieci, u których występuje martwicze zapalenie jelit, może się szybko pogorszyć. Mogą one mieć ostry kryzys oddechowy, z ciężkim bezdechem i bradykardią, oddawać krwawe stolce i mieć bardzo rozdęty i tkliwy brzuch oraz wykazywać objawy posocznicy, z letargiem i niskim ciśnieniem krwi. Zaawansowane martwicze zapalenie jelit może się również ujawnić nagle, bez żadnych wcześniejszych symptomów.

Jak się leczy martwicze zapalenie jelit?

Lekarze zawsze bardzo uważnie wypatrują pierwszych oznak i objawów NEC, ponieważ wczesna interwencja jest kluczowa, aby dać Twojemu dziecku jak największe szanse zwalczenia choroby i szybkiego powrotu do zdrowia. Jeśli lekarze podejrzewają NEC, przede wszystkim pozwalają odpocząć jelitom dziecka, zaprzestając karmienia i umieszczając w żołądku dziecka rurkę (wprowadzaną przez nos lub usta), aby usunąć nadmiar gazów i wydzieliny. Robią również prześwietlenie brzucha, posiewy krwi w celu wykrycia infekcji, monitorują wszystkie funkcje życiowe pod kątem najdrobniejszych nawet zakłóceń i rozpoczynają podawanie antybiotyków o szerokim spektrum. Pielęgniarka będzie często mierzyć obwód brzucha dziecka, aby monitorować, na ile dobrze jelita usuwają gazy i opróżniają się.

Antybiotyki są zazwyczaj podawane przez tydzień lub dwa, aby wyleczyć infekcję i powstrzymać rozwój choroby. Jeśli stan dziecka się pogarsza, może ono zostać podłączone do respiratora. Ciśnienie jego krwi będzie podtrzymywane przez podawanie płynów i leki, jeśli wystąpi taka potrzeba, być może również przez transfuzje krwi. U dzieci z martwiczym zapaleniem jelit zazwyczaj przeprowadzana jest konsultacja chirurgiczna. Większość jednak nie potrzebuje operacji.

Dziecko z martwiczym zapaleniem jelit będzie odżywiane dożylnie, pozajelitowo przez pewien czas, dopóki jelita się nie zagoją. Kiedy funkcje żołądkowo-jelitowe powrócą do normy, a kieszonki w ścianie jelita wypełnione gazem będą nieobecne przez pięć lub więcej dni, dziecko będzie mogło stopniowo powracać do karmienia doustnego. Jego karmienia będą zwiększane powoli i ostrożnie do czasu, kiedy żywienie dożylne nie będzie już potrzebne.

Jeśli sama terapia medyczna odniesie sukces, martwicze zapalenie jelit trwa zazwyczaj od dziesięciu do dwudziestu jeden dni, od pierwszych objawów do pełnego wyzdrowienia. Krytyczny moment choroby mija jednak zazwyczaj znacznie wcześniej i wiele dzieci jest stabilnych już po kilku dniach. Lekarz Twojego dziecka powie Ci, kiedy kryzys minie, abyś mogła się odprężyć.

Jeśli pomimo terapii stan dziecka pogarsza się lub jeśli prześwietlenie wykazuje perforację jelita lub uszkodzone obszary, które się nie goją, konieczna jest operacja. Celem operacji jest usunięcie rozdartych lub martwych fragmentów jelita i wyczyszczenie miejscowych źródeł infekcji. Jeśli Twoje dziecko wymaga operacji martwiczego zapalenia jelit, możesz o niej przeczytać na stronie….

Po martwiczym zapaleniu jelit – co dalej?

W większości przypadków, kiedy martwicze zapalenie jelit zostaje wyleczone, nie pojawiają się nawroty ani inne problemy. Czasami jednak proces gojenia pozostawia blizny w brzuszku lub na jelitach dziecka, które później powodują komplikacje. Najczęstszym wynikiem zbliznowacenia jest zwężenie niewielkiego obszaru jelita. Jeśli jest ono łagodne, może pozostać kompletnie niezauważone. Jeśli jest węższe, może spowodować skurcze, rozdęcie brzucha, wymioty, zaparcia lub krwawienie. Najpoważniejszym zagrożeniem po martwiczym zapaleniu jelit jest całkowita niedrożność jelita, która może prowadzić do poważnej infekcji lub perforacji jelita. Zwężenie lub niedrożność mogą być zdiagnozowane dzięki badaniu radiologicznemu z kontrastem (podanym doustnie lub w formie lewatywy), które pomaga określić kształt jelit. Jest to częste badanie kontrolne przeprowadzane u wcześniaków z problemami żywieniowymi po martwiczym zapaleniu jelit.

Inną poważną, długoterminową konsekwencją martwiczego zapalenia jelit jest zespół krótkiego jelita. Zapewniamy, że powikłanie to występuje niezwykle rzadko, kiedy bardzo rozległe obszary jelita były uszkodzone i musiały zostać usunięte. Utrata dużej części jelit prowadzi do braku zdolności trawiennej, ze złym przyswajaniem składników odżywczych, niedożywieniem i częstymi infekcjami. Dzieci z zespołem krótkiego jelita często potrzebują uzupełniania niewielkich karmień doustnych żywieniem dożylnym przez wiele miesięcy lub lat, a ich wzrost i rozwój są zahamowane. Ale niektóre dzieci z zespołem krótkiego jelita radzą sobie lepiej niż inne (zazwyczaj te, które mają zachowany dłuższy odcinek jelita). Jeśli dziecko z zespołem krótkiego jelita po pewnym czasie urośnie, pozostały odcinek jelita może się również rozciągnąć i zaadaptować, umożliwiając wielu z tych dzieci przejście z żywienia pozajelitowego na karmienie doustne.

Zapobieganie długotrwałym opóźnieniom wzrostu jest podstawowym czynnikiem pozwalającym zapewnić normalny rozwój intelektualny wcześniaków. Medycyna coraz lepiej sobie radzi z zapobieganiem niedożywieniu podczas i po martwiczym zapaleniu jelit, dzięki żywieniu pozajelitowemu połączonemu z odpowiednią suplementacją witaminami i minerałami. W połączeniu z cudownymi właściwościami regeneracyjnymi ludzkiego jelita daje to Twojemu dziecku najlepszą szansę na wyrośnięcie po martwiczym zapaleniu jelit na szczęśliwe i zdrowe dziecko.

Źródło: D. W. Linden, E. T. Paroli, M. W. Doron, Wcześniak. Pierwsze 6 lat życia, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2007 r.