Fundacja wcześniak

W prostych słowach: co to jest drożny przewód tętniczy (przewód Bottala)?

Drożny przewód tętniczy, zwany też przewodem Bottala, nie jest wadą anatomiczną. Jest to po prostu naczynie krwionośne w pobliżu serca i płuc, które było prawidłową, niezbędną częścią krążenia dziecka w życiu płodowym. Powinno obkurczyć się w kilka dni po urodzeniu, a następnie zarosnąć. Ale u wielu wcześniaków przewód tętniczy pozostaje otwarty, utrudniając leczenie zespołu zaburzeń oddychania. W przypadkach przetrwałego przewodu tętniczego rozpoczyna się leczenie farmakologiczne lub, rzadziej, operacyjne. Około 40-50% wcześniaków urodzonych przed 34. tygodniem ciąży ma drożny przewód tętniczy, ale tylko około 10% dzieci z przetrwałym przewodem tętniczym będzie potrzebowało operacji.

Ogromna zmiana, z łona na świat

Kiedy dziecko się rodzi, musi opuścić bezpieczne środowisko łona matki i zacząć samodzielnie oddychać. Ten kluczowy pierwszy oddech rozpoczyna ogromne zmiany w płucach dziecka – otwiera je i wypełnia powietrzem. Jako płód dziecko otrzymywało tlen przez łożysko. Ale po porodzie krążenie krwi dziecka musi się zmienić: krew musi przepłynąć przez płuca, aby pobrać z nich tlen. Ta zmiana krążenia, obok innych wydarzeń, łączy się z zamknięciem przewodu Bottala.

Jak pokazuje rysunek poniżej, przewód tętniczy jest małym naczyniem krwionośnym łączącym tętnicę płucną (główne naczynie krwionośne biegnące z serca do płuc) i aortę (największą tętnicę, przenoszącą krew z serca do reszty ciała). Przed narodzinami przewód jest otwarty, więc większość krwi przepływa przez niego, omijając płuca płodu (które nie są jeszcze używane do oddychania). Krew płynie do aorty, którą płynie z powrotem do łożyska, aby pobrać tlen. Kiedy przy porodzie rozpoczyna się oddychanie i płuca napełniają się powietrzem, dopływa do nich więcej krwi. Nagły wzrost ciśnienia parcjalnego tlenu we krwi jest jednym z sygnałów do zamknięcia przewodu tętniczego.

Pierwsza faza zamykania najczęściej ma miejsce w ciągu kilku pierwszych dni życia dziecka. Przewód zacieśnia się i kurczy, więc nie przepływa przez niego krew. W drugiej fazie, która trwa przez następne kilka tygodni lub miesięcy, przewód włóknieje i pozostaje po nim jedynie cienkie pasmo tkanki.

U niektórych wcześniaków przewód Bottala nie zamyka się samoistnie. U innych zacieśnia się i zamyka na chwilę, ale otwiera się ponownie zanim nastąpi zwłóknienie i krew znów zaczyna przez niego płynąć.

Co się dzieje, jeśli przewód tętniczy pozostaje otwarty?

Po narodzinach, kiedy dziecko zaczyna oddychać, przepływ krwi przez przewód Bottala zmienia kierunek: zaczyna płynąć z aorty do tętnicy płucnej, zwiększając ilość krwi wpływającej do płuc. Jeśli przewód zaczyna się kurczyć i tylko niewielka ilość krwi może się przez niego przedostać, może to w ogóle nie wpłynąć na stan dziecka. Z kolei jeśli przewód jest szeroko otwarty, może obciążyć płuca zbyt dużą ilością krwi, utrudniając dziecku oddychanie i obciążając serce, które musi pompować dodatkową krew do reszty ciała. Duży przewód Bottala może prowadzić do komplikacji takich jak obrzęk płuc (nadmiar płynu w płucach), przewlekłe choroby płuc, martwicze zapalenie jelit (wskutek zmniejszonego dopływu krwi do jelit) i przeciążeniową niewydolność krążenia. Ten ostatni termin, choć brzmi strasznie, nie jest wyrokiem, ale w pełni uleczalnym problemem, oznaczającym, że serce nie jest w stanie pompować wystarczającej ilości krwi, jakiej organizm potrzebuje.

W jaki sposób podejrzewa się i diagnozuje przetrwały przewód tętniczy?

Przetrwały przewód tętniczy jest zazwyczaj diagnozowany przez neonatologa po konsultacji z kardiologiem-pediatrą. Jest kilka objawów, które sugerują obecność drożnego przewodu Bottala:

  • szmery nad sercem – choć czasem przewód Bottala nie objawia się szmerem;
  • przyspieszenie czynności serca lub skaczący puls, niskie ciśnienie krwi;
  • zwiększanie się różnicy między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym (na przykład z 60/40 do 70/20);
  • pogarszanie się problemów z oddychaniem.

Ten ostatni objaw może być prawdziwym rozczarowaniem, pojawiając się właśnie wtedy, kiedy wcześniak z zespołem zaburzeń oddychania (ZZO) powinien być odłączany od respiratora lub tlenu. Dlaczego odłączanie staje się takie trudne? Przez kilka dni po porodzie, kiedy dziecko ma objawy zespołu zaburzeń oddychania i jego oddech jest wspomagany, ciśnienie w jego płucach pozostaje wysokie. Wysokie ciśnienie w płucach blokuje część przepływu krwi z przewodu tętniczego (tak jak zapchana rura nie przepuszcza dużej ilości wody), więc płuca nie są obciążone krwią. Ale po kilku dniach, gdy dziecko pokonuje zaburzenia oddychania, jego płuca rozszerzają się i ciśnienie w nich maleje. Tak jak przez odetkaną rurę, krew wpływa do płuc przez przewód Bottala, obciążając je i powodując nawrót problemów oddechowych.

Obecność przetrwałego przewodu tętniczego może być podejrzewana na podstawie prześwietlenia klatki piersiowej, ale badaniem rozstrzygającym jest ECHO serca: zupełnie łagodne, bezbolesne badanie przy użyciu fal dźwiękowych, pozwalające uzyskać dokładny obraz budowy i funkcjonowania serca oraz otaczających je naczyń krwionośnych. Badanie echokardiograficzne może być wykonane bez wyjmowania dziecka z inkubatora.

Jak postępuje się w przypadku przetrwałego przewodu tętniczego?

Jeśli u Twojego dziecka stwierdzono przetrwały przewód tętniczy, ale na szczęście nie ma ono żadnych objawów, interwencja może nie być potrzebna. Lekarze będą je bacznie obserwować, aby wcześnie zauważyć ewentualne problemy. Przewód Bottala może wkrótce zamknąć się samoistnie i będziecie mogli o nim zapomnieć.

Inne problemy medyczne, takie jak niedokrwistość lub infekcja, mogą pogorszyć sytuację, zakłócając naturalny proces zamykania przewodu. Lekarze zdają sobie z tego sprawę i będą się starali przeciwdziałać.

Ale jeśli przetrwały przewód Bottala wydaje się opóźniać ustąpienie zespołu zaburzeń oddychania lub powodować inne komplikacje, lekarze będą chcieli działać szybko. Najprawdopodobniej przepiszą indometacynę (znaną również jako indocid) – lek, który może spowodować obkurczenie i zamknięcie przewodu tętniczego. Indometacyna jest podawana dożylnie, zazwyczaj w trzech dawkach w przeciągu kilku dni. Twoje dziecko będzie uważnie obserwowane: czy oddaje mocz i czy nie występują zaburzenia krzepliwości krwi – najważniejsze skutki uboczne indometacyny. W większości przypadków dzieci dobrze znoszą ten lek i przewód Bottala się zamyka. Niestety indometacyna jest znacznie mniej skuteczna po upływie pierwszych dwóch tygodni życia dziecka, mimo to lekarze mogą spróbować ją podać.

Kiedy indometacyna nie jest dobrą opcją, ponieważ wcześniak jest już na nią zbyt stary (co za ironia u przedwcześnie urodzonego dziecka!), lekarze uważają, że nie można ryzykować skutków ubocznych lub też przewód Bottala powoduje takie problemy, że powinien zostać zamknięty natychmiast, pozostaje operacja (patrz strona…). Dla rodziców myśl o operowaniu tak maleńkiego dziecka może być naprawdę nie do zniesienia. Niektórzy rodzice błędnie przypuszczają, że operacja zamykająca przewód tętniczy jest operacją serca – ale przetrwały przewód tętniczy w ogóle nie łączy się z mięśniem sercowym. W niektórych szpitalach operację tę przeprowadza chirurg ogólny, a nie kardiochirurg. Ryzyko z nią związane jest naprawdę niewielkie, jeśli jest wykonywana przez doświadczony zespół.

Co najważniejsze, kiedy przetrwały przewód tętniczy zostanie zamknięty, płuca i serce Twojego dziecka mogą w pełni powrócić do zdrowia.

Źródło: D. W. Linden, E. T. Paroli, M. W. Doron, Wcześniak. Pierwsze 6 lat życia, Wydawnictwo PZWL, Warszawa 2007 r.